尊敬的患者:
您好，非常感谢您能抽空参与我们的调查，我们非常关心您目前的状态，恳请您能配合填写下列调查表。您的相关信息将仅用于本研究所用，内容绝对保密。请您仔细阅读后如实回答，在相应的“⭕”內勾选。
年龄
文化程度
婚姻状况
家庭人均月收入（元/月）
疾病分期
有无复发
有无子女
术后时间
下列是您可能担心和关注的问题，请您根据您的感受，（分别有“从不 、很少 、有时、 经常、 总是，“1 分” 代表 “从不”，“5 分” 代表 “总是”，依次计分）选择最合适的程度打√。如果有些不符合您现在的状况，请选择“从不”。感谢您的配合。
想到疾病可能会进展，我变得焦虑
在医生预约和定期检查前我感到紧张
我害怕疾病引起的疼痛
担心疾病可能会影响工作效率让我感到烦恼
当我焦虑时会有一些身体不适，如心跳加快、胃痛、紧张不安等
我担心我的孩子也会患我的疾病
我担心今后的活动和日常生活可能要依靠陌生人
我担心以后不能再继续自己的兴趣爱好
我担心疾病过程中会有一些重大的治疗
我担心药物会损害我的身体
我担心今后不能再继续工作了
我担心如果我发生什么事情，家庭会怎么样