儿童成长情况问卷调查家庭版

一、患儿发展情况
1.患儿年龄
2．患儿性别：
3．患儿主要诊断类型：
4．患儿家庭主要居住地：
5．您选择治疗机构时的主要考虑因素是？（多选）
6．您是否尝试过在基层医院（如社区/乡镇卫生院）治疗？
7．康复干预持续时间：
8．患儿当前发展状况（5级评分）：（1）身体发育（如身高体重、运动能力等）：
（2）语言表达能力（词汇量、句子长度）：
（3）社交互动意愿（如主动参与游戏、眼神交流）：
（4）认知能力（颜色/形状识别、解决问题能力）：
9．是否接受过专业康复训练或特殊教育？
10．家庭提供每日康复训练时间：
11．是否使用辅助器具（如矫形器、沟通板）：
12．您认为现有康复资源是否匹配患儿个性化需求？
13． 您最需要的个性化支持是？（多选）
14．对康复效果的满意度（1-5分，1=非常不满意，5=非常满意）：
15．目前面临的主要挑战（可多选）：
16．您认为患儿最需要哪些支持？
17．孩子在治疗中的配合度如何？
二.患儿家庭负担情况
1．患儿家庭年收入大概在：
2.每日照顾患儿的时间：
3.家长对康复知识的了解程度：
4.患儿家庭负担程度：
（1）身体疲劳程度（如腰背痛、睡眠不足）：
（2）心理压力程度（如焦虑、抑郁情绪）：
（3）您是否因照顾患儿而减少/放弃工作？
（4）家庭每月用于患儿康复的支出占比：
（5）家庭经济负担程度：
（6）是否因经济原因中断或放弃过治疗？
三、家庭-社会-机构三方帮扶需求
A. 家庭支持需求
1．照顾过程中遇到的最大困难（可多选）：
2．当前最需要的帮助（可多选）：
3．您对患儿未来的主要诉求是：
B. 社会支持需求
4．您认为社区/社会对特殊儿童的支持程度：
5．您是否了解针对患儿的现有帮扶政策（如医保、救助项目）？
6．您目前接受过哪些社会帮扶（可多选）？
7．最需要加强的社会支持方向：
8．现有帮扶的不足之处（可多选）：
9．您对目前康复机构的服务满意度（1-5分）：
10．您认为大医院的治疗方案是否针对孩子具体问题？（如语言/运动迟缓专项干预）
11．您认为机构应优先改进的方面：
12．是否接触过公益组织或志愿者？对其服务的满意度：
13.“5+3模式”中，您最期待哪部分
14.您认为该模式能否解决当前康复痛点？
15.您愿意优先尝试该模式的可能性（1-5分）：
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