【示例】大学生安全防范意识情况的调查问卷
牙齿健康状况调查问卷
1. 你是否清楚刷牙对于口腔健康的重要性?
A. 非常清楚，刷牙能有效预防多种口腔问题
B. 知道一点，大概能预防蛀牙
C. 不太清楚，只觉得是日常卫生习惯
D. 完全不清楚
2. 在过去一年中，你是否因为牙齿问题，比如牙疼、补牙等，去看过牙医?
A. 多次，3 次及以上
B. 1 - 2次
C. 从来没去过，牙齿一直健康
D. 牙齿有问题，但没去看牙医
3. 你的刷牙习惯符合巴氏刷牙法吗?（巴氏刷牙法:牙刷与牙长轴呈45°指向根尖方向，按牙龈 - 牙交界区，使刷毛一部分进入龈沟，一部分铺于龈缘上，尽可能伸入邻间隙内，用轻柔压力使刷毛在原位进行前后方向短距离的水平颤动 ）
A. 完全符合
B. 部分符合，某些步骤不太规范
C. 不清楚巴氏刷牙法，按自己方式刷
D. 不符合，刷牙方式随意
4. 你每天刷牙的次数是?
A. 两次及以上
B. 一次
C. 偶尔刷，一周3次以下
5. 你有蛀牙吗?
A. 有，1 - 2颗
B. 有，3颗及以上
C. 没有
6. 你通常在什么情况下会选择使用含氟牙膏?
A. 每天都用，预防蛀牙
B. 偶尔使用，听别人推荐才用
C. 不知道含氟牙膏的作用，很少用
D. 从来不用
7. 在吃完甜食后，你会采取什么措施维护口腔健康?
A. 立即刷牙
B. 先漱口，饭后再刷牙
C. 没有特别措施，等下次正常刷牙
D. 不清楚吃完甜食后需要特殊护理
8. 回顾换牙时期，你的换牙过程是否顺利?
A. 非常顺利，牙齿自然脱落、新牙正常萌出
B. 有过乳牙滞留，需人为干预
C. 新牙生长位置不正，出现畸形
D. 不太记得换牙时的情况
9. 你是否会定期去口腔医院或诊所检查牙齿?
A. 每年1 - 2次
B. 牙齿不舒服才去，没有定期检查的习惯
C. 很少去，几年才一次
D. 从来没去过
10. 你认为哪些因素会导致蛀牙?（可多选）
A. 吃太多甜食
B. 刷牙不认真、不彻底
C. 睡前吃东西
D. 天生牙齿不好
E. 不清楚
11. 你获取口腔健康知识的主要途径是什么?（可多选）
A. 学校健康教育课程
B. 家长教导
C. 网络平台，如短视频、文章
D. 牙医科普
E. 很少主动获取这类知识
12. 你是否定期更换牙刷?
A. 每3个月左右更换一次
B. 刷毛变形了才更换
C. 很久才换一次，超过半年
D. 想起来才换，没有固定周期
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