乡村留守儿童现状调查问卷表
1.您是农村留守儿童吗?（ ）
A.是
B.不是
2 您的性别是?（ ）
A.男
B.女
3.您是（ ）学生?
A.初中
B高中
C小学
4.如果您是留守儿童，您属于以下哪种情况?（ ）
A.父母亲均在外
B.父亲在外母亲在家
C.母亲在外父亲在家
5.如果您是留守儿童，您的监护人是您的?（ ）
A.父母中的一方
B.祖辈（爷爷奶奶或外公外婆）
C.亲戚或邻居
D.无人监护
6.您父亲的文化水平是?（ ）
A.高中以上
B.初中
C.小学
D.文盲
7.您母亲的文化水平是?（ ）
A.高中以上
B.初中
C.小学
D. 文盲
8.您监护人的文化水平是?（ ）
A.高中以上
B.初中
C.小学
D. 文盲
9.如果您是留守儿童，您的父母（父亲/母亲）多久回家一次?（ ）
A.半年一次
B. 1年一次
C.几年以上
10.如果您是留守儿童，您经常与父母（父亲/母亲）联系吗?（ ）
A.经常
B.偶尔
C.从不
11.如果您是留守儿童，您想念您的父母（父亲/母亲）吗?（ ）
A.非常想
B.偶尔想
C.无所谓
12.您有心事会和谁倾诉?（ ）
A.父母
B.同学
C.老师
D.监护人
E.自己闷在心里
13.您有讲知心话的老师吗?（ ）
A.2 个以上
B.1一2个
C.没有
14.您有讲知心话的朋友吗?（ ）
A.3 个以上
B .l一2个
C.没有
15. 您的父母常与老师联系吗?（ ）
A.一个月两、三次
B.一学期两、三次
C.一学期一次
D.从不联系
16.您觉得自己的学习压力大吗?（ ）
A.很大
B.较大
C.不大
17.您的父母最关注您哪些方面?（ ）
A.身体健康
B.学习状况
C.心理健康。
D.其他
18.您的父母常找您谈心吗?（ ）
A.经常
B.偶尔
C.从没有
19.您想与您的父母沟通交流吗?（ ）
A.很想
B.不想
C.无所谓
20.您的父母对你的学习是?（ ）
A.非常关心,关心的方式也很好
B.关心,但关心的方式不太好
C.不太关心
D.从不关心
21.您觉得父母对您的爱是您学习的动力还是压力?（ ）
A.只有动力
B.动力多,压力少
C.动力少,压力多
D.只有压力
22.您对学校的学习环境持什么态度?（ ）
A.很满意
B.还可以
C.比较差
D.很差
23.您对社会学习环境满意吗?（ ）
A.很满意
B.还可以
C.比较差
D.很差
24.您在家需要帮助家长做家务(或农活)吗?( )
A.经常
B.偶而
C.从不
25.初（高）中毕业后，您最大的愿望是( )
A.升学
B.就业
C.无所谓
26.如果您毕业后没有升学．那么您认为最主要原因是什么?( )
A.生活很困难，希望早点工作帮助家里分担
B.知道自己考不上就放弃
C.对学习实在是不感兴趣
D.想到外面看一看、闯一闯
27.假如您选择毕业后升学，那么您认为最主要的原因是什么?( )
A.学习成绩好有把握升学
B.想通过升学改变自己的命运
C.完成父母的期望
D.身边大部分同学都选择了升学
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