老年人心理健康问题调查问卷【复制】
尊敬的先生/女士:
您好!非常感谢您抽出宝贵的时间参与我们的调查。本调查旨在了解老年人心理健康的相关情况,您的回答将对我们的研究提供重要的参考依据。调查结果仅用于学术研究,我们将严格保密您的个人信息。请您根据实际情况作答,再次感谢您的支持与配合!
1. 您的性别:
A. 男
B. 女
2. 您的年龄:
A. 60 - 65岁
B. 66 - 70岁
C. 71 - 75岁
D. 76 - 80岁
E. 80岁以上
3. 您的婚姻状况:
A. 已婚
B. 丧偶
C. 离异
D. 未婚
4. 您的居住方式:
A. 与配偶同住
B. 与子女同住
C. 独居
D. 住在养老院
5. 您目前的身体状况如何?
A. 非常好,很少生病
B. 较好,偶尔有小毛病
C. 一般,患有一些慢性疾病
D. 较差,有多种严重疾病
6. 您是否患有以下慢性疾病(可多选)?
A. 高血压
B. 糖尿病
C. 心脏病
D. 关节炎
E. 其他(请注明)
7. 您的身体疾病是否对您的情绪产生影响?
A. 完全没有影响
B. 有一点影响
C. 影响较大
D. 影响非常大
8. 您退休前的职业是:
A. 工人
B. 农民
C. 公务员
D. 教师
E. 企业管理人员
F. 其他(请注明)
9. 您对退休生活的适应程度如何?
A. 非常适应,感觉很轻松自在
B. 比较适应,偶尔会有些不适应
C. 不太适应,经常怀念工作时光
D. 非常不适应,觉得生活失去意义
10. 您平时的日常活动主要有哪些(可多选)?
A. 看电视
B. 读书看报
C. 参加体育锻炼
D. 与朋友聊天聚会
E. 做家务
F. 参加社区活动
G. 其他(请注明)
11.在接受我们的访谈后,您对生活态度有什么转变?
A.变得更积极
B.没什么变化
C.变得更消极
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