诚诚社区老年人养老需求调查问卷

尊敬的长辈：

您好！非常感谢您抽出宝贵的时间参与本次问卷调查。为了更好地了解老年人的养老需求，提升养老服务质量，我们是新乡学院养老服务管理专业的学生特开展此次调查。问卷答案无对错之分，请您根据实际情况放心填写。问卷信息将严格保密，仅用于统计和研究。再次感谢您的支持与配合！

1. 您的性别是

男女

2. 您的年龄是

50 岁以下50～6061～6566～7071～7576～8080 岁以上

3. 您的婚姻状况是

已婚，配偶健在已婚，配偶去世离异未婚

4. 您目前的居住情况是

与配偶同住与子女同住独居居住在养老机构其他（请注明）________________

5. 5. 您的受教育程度是

未上过学小学初中高中/中专大专本科及以上

6. 您每月的主要经济来源是（可多选）

退休金子女赡养个人储蓄政府补贴（如低保、尊老金等）投资理财收益（如利息、股息等）其他

7. 您每月各项收入加起来大概是多少

2000元以下2001～30003001～40004001 及以上

8. 您每月的总支出大概是多少

1000 及以下1001～30003001～50005001 及以上

9. 您每月的支出主要用于哪些方面（可多选）

饮食医疗保健日用品娱乐休闲人情往来其他

10. 您的健康状况如何

非常好，日常生活完全自理，无慢性疾病较好，偶尔有小毛病，但不影响正常生活，无重大慢性疾病一般，患有慢性疾病（如高血压、糖尿病等），但通过治疗和调养能基本控制，日常生活部分需要协助较差，患有多种慢性疾病或身体功能严重衰退，日常生活大部分需要他人协助

11. 您是否有定期体检的习惯

是，每年至少一次偶尔，视身体状况而定否，几乎不体检

12. 您目前患有以下哪些慢性疾病（可多选）

高血压糖尿病心脏病关节炎脑血管疾病（如中风等）呼吸系统疾病（如慢性阻塞性肺疾病等）其他无

13. 您在就医过程中遇到的主要困难是（可多选）

挂号难看病费用高交通不便无人陪同医院服务态度差检查等待时间长不熟悉就医流程其他

14. 您希望诚诚社区提供哪些医疗服务（可多选）

定期健康讲座上门体检家庭医生签约服务康复护理服务便捷的药品配送服务其他

15. 您是否需要日常生活照料服务（如做饭、打扫卫生、购物、洗澡、穿衣等）

非常需要，日常生活大部分事务都难以自理有一定需求，部分复杂或体力要求较高的事务需要协助偶尔需要，在特殊情况下（如生病、身体不适时）需要帮助完全不需要，日常生活能够完全自理

16. 如果需要生活照料服务，您希望通过以下哪种方式获得（可多选）

子女照顾请保姆社区提供服务养老机构邻里互助

17. 您对目前居住环境的适老性是否满意

非常满意，各项设施都很方便老年人使用比较满意，虽有些小不足但不影响生活一般，存在一些需要改进的地方不满意，居住环境给生活带来诸多不便非常不满意，严重影响生活质量

18. 您认为目前居住环境中最需要改进的方面是（可多选）

改善照明条件优化公共空间布局（如楼梯宽度、电梯设置等）加强小区安全管理增加无障碍设施（如坡道、扶手等）

19. 您平时的主要娱乐活动是（可多选）

看电视、听广播读书看报散步、锻炼（如打太极、跳广场舞等）参加老年活动中心活动（如书法、绘画、唱歌等）与家人朋友聊天聚会旅游养宠物其他

20. 您是否希望诚诚社区组织更多的老年文化娱乐活动

非常希望，丰富精神生活比较希望，有合适的活动会积极参与一般，有无活动都可以不希望，更喜欢自己安排活动

21. 如果诚诚社区组织老年文化娱乐活动，您希望活动的频率是

每周至少一次每月23次每月1次每季度1次无所谓，看活动内容而定

22. 您希望诚诚社区组织哪些类型的老年文化娱乐活动（可多选）

文艺演出（如戏曲、歌舞表演等）兴趣培训课程（如摄影、手工制作等）文化讲座（如历史、养生知识讲座等）体育比赛（如门球、乒乓球比赛等）社交活动（如茶话会、生日会等）其他（请注明）

23. 您与邻居、朋友的交往频率如何

每天都有交往，经常一起聊天、活动每周几次，有固定的见面或交流时间每月几次，偶尔碰面打招呼或参加集体活动时交流很少交往，只是偶尔遇见几乎不交往

24. 您是否愿意参加社交活动来扩大社交圈子

非常愿意，渴望结交新朋友愿意，有合适的机会会参加看情况，活动内容和形式感兴趣才参加不愿意，觉得现有社交圈子足够

25. 您认为影响您社交的主要因素是（可多选）

身体状况不佳，行动不便缺乏共同兴趣爱好没有合适的社交场所和活动性格内向，不善于主动交往子女工作忙，无人陪伴参加社交活动其他（请注明）

再次感谢您的支持与配合！如果您对本次调查有任何疑问或建议，欢迎随时与我们联系。

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