老年人心理健康调查问卷
尊敬的老人:
您好!非常感谢您抽出宝贵的时间参与本次问卷调查。本次调查旨在了解老年人的心理健康状况,以便我们为您提供更贴心、更合适的关怀与服务。问卷答案没有对错之分,请您根据自己的真实想法和实际情况填写。我们将对您的所有信息严格保密,再次感谢您的支持与配合!
1. 您的性别:
男
女
2. 您的年龄
3. 您目前居住方式
与子女同居
与配偶单独居住
独居
居住养老机构
其他(请注明)
4. 您的经济来源主要是
退休金/养老金
子女供养
自己的积蓄
其他(请注明)
5. 您对目前的生活状况是否满意
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
6. 您每天的日常活动主要包括(可多选)
做家务
照顾家人
看电视,听广播
读书看报
参加社交活动
其他(请注明)
7. 在过去一个月里,您是否经常感到孤独
总是
经常
有时
很少
从不
8. 如果感到孤独,您觉得主要原因是(可多选)
子女或家人陪伴时间少
朋友或邻居联系少
社交活动少
自己行动不便,难以外出社交
其他(请注明)
9. 在过去一周里,您是否经常感到心情低落沮丧或绝望
总是
经常
有时
很少
从不
10. 您是否对未来感到担忧焦虑,比如担心自己的健康经济状况养老等问题
总是
经常
有时
很少
从不
11. 在面对困难或挫折时,您通常会如何应对?(可多选)
自己努力解决
向家人或朋友求助
寻求社区或相关机构帮助
听天由命,顺其自然
其他(请注明)
12. 您是否经常回忆过去的事情,并且沉浸在回忆中?
总是
经常
有时
很少
从不
13. 如果经常回忆过去,您回忆的内容主要是(可多选)
年轻时的奋斗经历
与家人、朋友共度的美好时光
过去的困难和挫折
曾经取得的成就
其他(请注明)
14. 您与亲朋好友交往过程中,您觉得自己与他人相处的如何?
非常融洽,很受欢迎
比较融洽,关系很不错
一般,没有特别的感觉
不太融洽,偶尔会有矛盾
很不融洽,经常发生冲突
15. 您是否愿意参加社区或社会组织举办的老年人活动?
非常愿意,每次都积极参加
比较愿意,有时间就参加
一般,看活动内容而定
不太愿意,很少参加
非常不愿意,从不参加
16. 如果不愿意参加,主要原因是(可多选)
活动内容不感兴趣
活动时间不合适
身体不便,难以参加
觉得活动没有意义
其他(请注明)
17. 您目前的身体状况如何?
非常好,没有任何疾病
较好,只有一些小毛病,不影响正常生活
一般,患有一些慢性疾病,但能控制
较差,疾病对日常生活有较大影响
非常差,生活难以自理
18. 您是否有自己的兴趣爱好?
是,有多种兴趣爱好
是,只有一种兴趣爱好
否,没有兴趣爱好
19. 您觉得兴趣爱好对您的生活有什么影响?(可多选)
丰富了生活,带来很多乐趣
让自己有了精神寄托
结识了很多志同道合的朋友
提高了自己的技能和知识
其他(请注明)
20. 你对自己未来的生活有什么期望?(可多选)
身体健康,没有疾病困扰
子女孝顺,家庭和睦
有足够的经济保障,生活无忧
能够继续保持自己的兴趣爱好
参加更多的社交活动,结交新朋友
其他(请注明)
21. 您是否为自己的养老生活做了一些规划?(如储蓄、购买保险、选择养老方式等)
是,已经做好了全面规划
是,做了部分规划
否,还没有规划,但打算近期规划
否,没有规划,也不打算规划
22. 如果还没有规划,原因是(可多选)
觉得还早,不着急
不知道如何规划
经济条件不允许
对养老方式没有明确想法
其他(请注明)
再次感谢您的支持与配合!如果您对本次调查有任何疑问或建议,欢迎随时与我们联系。
关闭
更多问卷
复制此问卷