天长市农村留守儿童心理健康情况调查
姓名：
您的性别：
男
女
您的年龄是？
A 6-8岁
B 9-11岁
C 12-14岁
父母是否外出打工
是
否
父母外出打工的时间
1-3年
4-6年
7-10年
10年以上
监护人是
祖父母
外祖父母
其他亲属
4. 您与父母的联系方式是？
A 电话
B 视频通话
C 书信
D 没有联系
5. 您觉得父母的关心程度如何？
A 非常关心
B 一般关心
C 不太关心
D 完全不关心
6. 您在学校的学习情况如何？
A 很好
B 一般
C 较差
7. 您是否有朋友可以倾诉烦恼？
A 有
B 没有
8. 您是否感到孤独？
A 经常
B 偶尔
C 从不
9. 您在生活中是否感到快乐？
A 经常
B 偶尔
C 从不
10. 您是否有过焦虑或紧张的感觉？
A 经常
B 偶尔
C 从不
11. 您最喜欢的课外活动是什么？
A 体育运动
B 读书
C 绘画
D 玩游戏
12. 您在学校有参加哪些社团活动？
A 文艺类
B 体育类
C 科技类
D 没有参加
13. 您觉得老师对您的关心程度如何？
A 非常关心
B 一般关心
C 不太关心
D 完全不关心
14. 您是否会因为学习压力而感到困扰？
A 经常
B 偶尔
C 从不
15. 您在学校是否有受到同学的欺负？
A 是
B 否
16. 请将以下情绪从常见到不常见排序：
A 快乐
B 悲伤
C 生气
D 焦虑
17. 请问您还有其他想要补充的建议或意见吗？
18. 您希望父母能为您做些什么？
19. 您觉得自己最大的烦恼是什么？
20. 您认为心理健康对您有多重要？
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