XX市XX区XX街道社区老年人居家养老服务需求与满意度调查问卷
1. 基本信息
1.您的年龄是?
60-64岁
65-69岁
70-74岁
75-79岁
80岁及以上
2.您的性别是?
A. 男
B. 女
3.您的居住地是?
A. 城市
B. 农村
4.您的婚姻状况是?
A. 已婚
B. 丧偶
C. 离异
D. 未婚
5.您的文化程度是?
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专及以上
6.您的主要经济来源是?
A. 养老金
B. 子女供养
C. 储蓄或投资
D. 其他（请注明）
7.您的健康状况如何?
A. 完全自理
B. 部分自理
C. 不能自理
8.您是否是少数民族?
A. 是（请注明）
B. 不是
二. 居家养老服务需求
8.您是否需要居家养老服务?
A. 是
B. 否
9.您最需要的服务类型是?（可多选）
A. 生活照料（如助餐、助浴、家政服务）
B. 医疗护理（如上门诊疗、康复护理）
C. 文化娱乐（如老年活动中心、兴趣班）
D. 心理支持（如心理咨询、陪伴服务）
E. 其他（请注明）
10.您希望服务的频率是?
A. 每天
B. 每周
C. 每月
D. 根据需要
三. 居家养老服务使用情况
11.您是否使用过居家养老服务?
A. 是
B. 否
12.您使用过的服务类型是?（可多选）
A. 生活照料
B. 医疗护理
C. 文化娱乐
D. 心理支持
E. 其他（请注明）
13.您对服务的满意度如何?
A. 非常满意
B. 满意
C. 一般
D. 不满意
E. 非常不满意
14.如果未使用过服务，原因是?（可多选）
A. 不了解服务内容
B. 价格过高
C. 服务质量差
D. 不需要
E. 其他（请注明）
四. 面临的困境
15.您认为当前居家养老服务存在哪些问题?（可多选）
A. 服务供给不足（如种类少、覆盖范围小）
B. 服务质量问题（如人员不专业、设施不完善）
C. 经济负担问题（如价格高、补贴不足）
D. 其他（请注明）
五. 改进建议
16.您希望增加哪些服务?（可多选）
A. 更多生活照料服务
B. 更专业的医疗护理
C. 更丰富的文化娱乐活动
D. 更便捷的心理支持
E. 其他（请注明）
18. 17.您对服务价格、服务方式的建议是?o开放题:________________________
18.您是否认为应结合少数民族文化与生活习惯来为您或他人提供养老服务?
A. 非常赞同
B. 赞同
C. 中立
D. 不赞同
E. 非常不赞同
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