郁南县大方镇上福村居家养老服务站老年人需求问卷调查

1、请您认真阅读，并在合适您的选项前打√，或在＿＿处填上适当的内容；
2、若无特殊说明，每一个问题只能选择一个答案；
3、填写问卷时，请不要与他人商量，独立完成。
一、基本信息
1.您的性别是？
2.您的年龄是？
3.您的户籍是？
4.您的文化程度是？
5您目前的婚姻状况：
6.您现在的居住方式是：
7.您的兴趣爱好是
8.您通常进行什么社交活动：
9.您现在的生活自理能力
10.您现在的出行能力
11.您的身体状况如何：
12.目前您是否有以下疾病的困扰？
13.您现在的经济收入来源主要是
二、服务需求
（一）医疗协助
14.健康档案（为您建立健康档案，包括健康记录、病历记录、个人药物记录）
15.用药指导
16.定期健康监测
（二）保健康复
17.康复训练（肌肉、关节、中风后功能训练等）
18.日常按摩保健（按摩椅、艾灸、足疗等）
19.保健知识普及（健康饮食、慢性疾病防治、养生知识等）
（三助餐配餐）
20.社区饭堂（堂食）
21.社区送餐上门
（四）精神健康
22.发挥余力（参加社区志愿者服务等）
23.慰籍陪聊
24.文化娱乐（舞蹈、太极、球类、烘培、棋牌、书画、声乐、摄影）
（五）居家服务
25.适老化居家安全改造
26.代购买服务（食物、用品等）
27.起居照料（个位卫生清洁、饮食协助等）
28.居家清洁服务
29.居家安全指导（用电、用火、用水等）
（六）权益维护
30.养老政策知识普及
31.防诈骗知识了解
32.除上述外，您还希望了解哪些社区福利政策？
33.如您在社区接受养老服务，请问您优先考虑的服务是？
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