XX市社区公共服务设施使用需求及满意度调查

尊敬的A社区居民，您好：
我们是XX大学的研究生，现在正在做一个老年人对社区公共服务设施使用需求及满意度情况的调研，以便为您日后的生活提供更全面的服务。本问卷采用匿名方式填写，对于您的相关信息将不会提及或透露给任何人，只用于学术研究和数据统计，希望您可以百忙之中抽出一点时间帮助我们完成这份问卷，非常感谢！
1. 您的性别：
2. 您的年龄段：
3. 您的文化程度:
4. 您的体力状况:
5. 请问您的收入来源:
6. 目前与您同住的有:
7. 您希望在什么地方度过晚年生活?
二、社区公共服务设施使用需求及满意度情况
社区服务设施
8. 出行频率
9. 交通工具
10. 步行花费时间
11. 您对该类设施的满意程度:
12. 若不满意，因素是什么:
13. 您对该类设施的需求程度:
警务室
14. 出行频率
15. 交通工具
16. 步行花费时间
17. 您对该类设施的满意程度:
18. 若不满意，因素是什么:
19. 您对该类设施的需求程度:
社区卫生服务站、诊所及药店
20. 出行频率
21. 交通工具
22. 步行花费时间
23. 您对该类设施的满意程度:
24. 若不满意，因素是什么:
25. 您对该类设施的需求程度:
社区日间照料中心
26. 出行频率
27. 交通工具
28. 步行花费时间
29. 您对该类设施的满意程度:
30. 若不满意，因素是什么:
31. 您对该类设施的需求程度:
长者食堂
32. 出行频率
33. 交通工具
34. 步行花费时间
35. 您对该类设施的满意程度:
36. 若不满意，因素是什么:
37. 您对该类设施的需求程度:
幼儿园
38. 出行频率
39. 交通工具
40. 步行花费时间
41. 您对该类设施的满意程度:
42. 若不满意，因素是什么:
43. 您对该类设施的需求程度:
社区综合文化设施
44. 出行频率
45. 交通工具
46. 步行花费时间
47. 您对该类设施的满意程度:
48. 若不满意，因素是什么:
49. 您对该类设施的需求程度:
健身设施
50. 出行频率
51. 交通工具
52. 步行花费时间
53. 您对该类设施的满意程度:
54. 若不满意，因素是什么:
55. 您对该类设施的需求程度:
菜市场
56. 出行频率
57. 交通工具
58. 步行花费时间
59. 您对该类设施的满意程度:
60. 若不满意，因素是什么:
61. 您对该类设施的需求程度:
小菜店
62. 出行频率
63. 交通工具
64. 步行花费时间
65. 您对该类设施的满意程度:
66. 若不满意，因素是什么:
67. 您对该类设施的需求程度:
便利店
68. 出行频率
69. 交通工具
70. 步行花费时间
71. 您对该类设施的满意程度:
72. 若不满意，因素是什么:
73. 您对该类设施的需求程度:
理发店
74. 出行频率
75. 交通工具
76. 步行花费时间
77. 您对该类设施的满意程度:
78. 若不满意，因素是什么:
79. 您对该类设施的需求程度
小区游园
80. 出行频率
81. 交通工具
82. 步行花费时间
83. 您对该类设施的满意程度:
84. 若不满意，因素是什么:
85. 您对该类设施的需求程度:
小型开放空间
86. 出行频率
87. 交通工具
88. 步行花费时间
89. 您对该类设施的满意程度:
90. 若不满意，因素是什么:
91. 您对该类设施的需求程度:
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