残障人士需求和心理问卷调查

第一部分
1.姓名：
2.年龄：
3.性别：
4.请输入您的手机号码：（选答题）
5.所在地区

6.婚姻状况

7.教育程度

8.您是否受工伤：
9.您是否为军残人员：
10.致残原因：
11.您自残疾起至今多长时间：

12.残疾类别

13.残疾等级：

14.家庭经济情况（月收入）：
15.您的支出情况：
16.当您发生残疾后，您的生活由谁照料
17.你若在就业年龄段，现在是
18.您觉得如何才能更好地就业
19.您所需要的需求服务：
第二部分
20.您是否有慢性疼痛情况？（如，肌肉骨骼疼痛、术后或创伤后疼痛、内脏疼痛、头痛或颌面部疼痛情况）
21.下面是了解您在应对慢性疼痛过程中的自信心水平。问卷共22个条目，涵盖您对 管理疼痛的信心（如用药、调节情绪）、 完成日常活动的能力（如家务、行走）以及 应对疼痛相关症状的策略（如睡眠问题、疲劳）。请您根据实际感受如实填写，答案无对错之分。
  • 没有把握
  • 有两三成把握
  • 有五成把握
  • 有七八成把握
  • 极有把握
(1)您能采取措施大幅度减轻自己的疼痛。
(2)您能继续进行大部分日常活动。
(3)您能采取措施让疼痛不影响您的睡眠。
(4)不用止痛药您也能使疼痛减轻一点。
(5)不用止痛药您也能使疼痛减轻很多。
(6)您可以在平地上走一公里左右。
(7)您可以提起大概5公斤重的盒子。
(8)您能在家进行日常体育锻炼。
(9)您可以做家务。
(10)您可以购买日用品或衣物。
(11)您可以参加社交活动。
(12)您可以做自己感兴趣的事情或参加娱乐活动。
(13)你可以参加家庭活动。
(14)您可以坚持工作。（或家务、其他劳动）
(15)您能采取措施减轻疲劳。
(16)在不加重疲劳和疼痛的情况下，您能积极参加一些活动。
(17)当您心情不好时能想办法使心情好起来。
(18)和其他类似的病人相比，您在日常生活中能更好的控制自己的疼痛。
(19)您能克服困难去做自己想做的事情。
(20)您能战胜疾病带来的沮丧。
(21)您能应对轻至中度的疼痛。
(22)您能应对重度疼痛。
第三部分
22.下面一些是你可能有过或感觉到的情况或想法。请按照过去一周内你的实际情况或感觉，选择最符合您的一项:

没有或基本没有(过去1周内，出现这类情况的日子不超过1天)

少有(过去1周内，有1-2天有过这类情况)

常有(过去1周内，有3-4天有过这类情况)

几乎一直有(过去1周内，有5-7天有过这类情况)

  • 没有或基本没有
  • 少有
  • 常有
  • 几乎一直有
(1)我因一些小事而烦恼
(2)我不大想吃东西，我的胃口不好
(3)即使家属和朋友帮助我，我仍然无法摆脱心中的苦闷
(4)我觉得我和一般人一样好
(5)我在做事时无法集中自己的注意力
(6)我感到情绪低沉
(7)我感到做任何事都很费力
(8)我觉得前途是有希望的
(9)我觉得我的生活是失败的
(10)我感到害怕
(11)我的睡眠情况不好
(12)我感到高兴
(13)我比平时说话要少
(14)我感到孤单
(15)我觉得人们对我不大好
(16)我觉得生活很有意思
(17)我曾哭泣
(18)我感到忧愁
(19)我觉得人们不喜欢我
(20)我觉得无法继续我的日常工作
第四部分

23.下面是一个关于网络使用情况的调查，请结合你一年之内的实际情况对照，选择最符合您的一项。

注意每题只能选择一个答案，读完题目后，请尽快做出选择，不要花费过多时间反复考虑。

  • 极不符合
  • 不符合
  • 符合
  • 非常符合
(1)曾不止一次有人告诉我，我花了太多时间在网络上。
(2)我发现自己上网的时间越来越长。
(3)不管再累，上网时觉得自己很有精神。
(4)其实我每次都只想上网待一下子，但常常一待就待很久不下来。
(5)我曾不止一次因为上网的关系一天睡眠时间不到四小时。
(6)半年以来，我平均每周上网的时间比以前增加许多。
(7)我只要有一段时间不上网就会情绪低落。
(8)我发现自己投入在网络上而减少了与周围朋友的互动。
(9)我曾经因为上网而腰酸背痛，或者有其他身体不适。
(10)我每天早上醒来，想到的第一件事就是上网。
(11)上网对我的学业或工作已经造成了一些负面影响。
(12)我只要一段时间不上网，就会觉得自己好像错过什么。
(13)因为上网的关系，我平常的休闲活动时间减少了。
(14)我每次下网后，其实要去做别的事，却又忍不住再上网看看。
(15)没有网络，我的生活就没有乐趣可言。
(16)上网对我的身体造成了负面影响。
(17)我习惯减少睡眠时间，以便能有更多的时间上网。
(18)比起以前，我必须花更多的时间在网络上才能得到满足。
(19)我因为熬夜上网而导致白天精神不济。
第五部分

24.以下是一些关于人们如何看待自己的陈述。请快速浏览每个陈述，选择最符合你对自己看法的选项。不用花太多时间思考，第一反应通常最准确。没有对错之分，只需选择你认为最符合你对自己信念的程度。

  • 稍微相信一点
  • 适度相信
  • 非常相信
  • 完全相信
(1)我是不被爱的
(2)我是无价值的
(3)我很虚弱
(4)我很脆弱
(5)我很坏
(6)我是个失败者
第六部分

25.当你遇到不开心或负面的事情时，通常会怎么想？请阅读以下每个句子，选择最符合你平时想法的选项。

  • 从不
  • 几乎不
  • 有时
  • 几乎总是
  • 总是
(1)我觉得我应该对发生的事情负责
(2)我告诉自己生活中还有更糟糕的事情
(3)我会去想其他愉快的事情
(4)我觉得事情的根本原因在于别人
(5)我会想如何改变这种情况
(6)我认为所发生的事能让我变得更强大
(7)我想我必须接受已经发生的事情
(8)我觉得事情发生的根本原因在于我自己
(9)我常常回想事件带给我的感受
(10)我想我必须接受这种状况
(11)我不停地想自己所经历的事情有多可怕
(12)我会沉漫在事件带来的感觉或想法中
(13)我觉得别人应该对事情负责
(14)我会想一个能做得最好的计划
(15)我能从这种情形中学到一些东西
(16)我一直在想这种情况有多糟糕
(17)我认为和其他事情相比这还不算太坏
(18)我会去想其他好事而不是所发生的事
第七部分

26.下面我们想了解有关您使用互联网去获取健康资讯的经验。对于以下表述，请选择最符合您情况的一项：

  • 非常不同意
  • 不同意
  • 不确定
  • 同意
  • 非常同意
(1)我知道如何上网查找有用的卫生资源信息
(2)我知道如何利用网络来解答自己的健康问题
(3)我知道从网络上可以获取的卫生资源信息有哪些
(4)我知道从网络上哪里可以获取有用的卫生资源信息
(5)我知道如何利用获取的网络卫生资源信息帮助自己
(6)我具备评价网络卫生资源信息好坏的技能
(7)我能够区分网络上高质量和低质量的卫生资源信息
(8)我对应用网络信息做出健康相关决定充满自信
第八部分

27.下面是有关你与家人关系状态的问题，请你仔细阅读每一个题目，然后根据你自己的实际情况认真填写。每一个题目没有对错之分，请你尽快回答，不要在每道题上过多思考。

  • 经常这样
  • 有时这样
  • 几乎很少
(1)当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助
(2)我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式
(3)当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持
(4)我很满意家人对我的情绪（喜、怒、哀、乐）表示关心和爱护的方式
(5)我很满意家人与我共度时光的方式
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