心理或行为发展问卷调查

您好!首先感谢您在百忙之中抽空参加我们的调查活动。我们正在进行一项关于婴幼儿脑发育的课题，以更好地呵护和促进孩子的健康成长，并为如何科学养育婴幼儿提供建议。在问卷调查中，您的回答无对错、优劣之别，您的个人信息和作答结果仅用于科学研究，不会透露给任何其他人员和机构，也不会用于任何商业用途，对您的生活工作不会产生任何不良的影响，请放心填写。在完成所有问卷作答后，您将收到一份有关儿童气质和社会情绪的反馈报告。感谢您对本次调查的支持!
宝宝信息
1. 宝宝姓名: _________宝宝性别: _________宝宝出生日期:_________
2.  宝宝近期体检日期：_________ ；身高:_________厘米; 体重: _________千克
3. 4.是否一直母乳喂养?
识别可能存在心理或行为障碍风险的儿童
4. 一、身体运动
（1）请列出您孩子最爱好的体育运动项目(例如游泳,篮球等）：
   无爱好：_________
   爱好： a._________ 
               b. ________
               c._________
5. （2)与同龄儿童相比,他（她）在这些项目上花去时间多少？
6. （3）与同龄儿童相比，他（她）的运动水平如何？
7. 二.兴趣爱好
（1）请列出您孩子在体育运动以外的爱好（例如集邮、看书、弹琴等，不包括看电视)
        无爱好：_________
         爱好： a._________
                    b. ________
                    c._________
8. （2）与同龄儿童相比,他（她）花在这些爱好上的时间多少？
9. (3）与同龄儿童相比，他(她）的爱好水平如何？
10. 三.集体活动
（1）请列出您孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称
          未参加：_________
           参加：a.__________
                     b.__________
                     c.__________
11. （2)与同龄儿童相比，他（她）在这些组织中的活跃程度如何？
12. 四.同伴相处
（1）您孩子有几个要好的朋友？
13. 2.您孩子与这些朋友每星期大概在一起几次？
14. 五.与同龄孩子相比,您孩子在下列方面表现如何?
  • 较差
  • 差不多
  • 较好
a.与兄弟姊妹相处
b.与其他儿童相处
c.对父母的行为
d.自己做事情和游戏
15. 下面是一些描述儿童行为的条目，请根据您的孩子现在的情况或者在过去一年中的情况来填
写。如果某一个条目对您的孩子非常符合或者比较符合，就将数字 2 划一个圈；如果某一个
条目和孩子有点符合或有时符合，就将１划一个圈；如果某一个条目和孩子一点不符合，就
将 0 划一个圈。为了科学研究的准确性，请根据您的孩子的真实表现如实地填写。请注意：
(1)不要漏掉任何一条；(2)每个条目后面只能划一个圈。
  • 不符合
  • 有点符合或有时符合
  • 非常符合或比较符合
1.行为举止，与他（她）的年龄不相称。
2.不愿尝试新东西。
3.回避看别人的眼睛。 
4.不能长时间集中注意力。 
5.坐不住，动个不停。
6.不喜欢身边有杂七杂八的东西，样样东西要放得整整齐齐。 
7.想要什么东西立即就要，不肯等一会儿。
8.喜欢吃不是食物的东西(如玩具等)。
9 喜欢缠着大人，过分依赖大人。
10 老是让别人帮他（她）。
11 好哭。
12 别人要求他（她）做什么事，都要反抗。
13 必须要立即满足他（她）的要求。
14 毁坏自己的东西。
15 毁坏家里的东西或别人的东西。
16 不听话，不顺从
17 日常生活规律有些改变，就会感到烦燥不安。
18 不肯单独睡觉。
19 别人和他（她）说话，不回答别人。
20 不好好吃东西
21 跟别的孩子合不来。
22 不知道怎么玩，行为像个小大人。
23 做错了事也不感到内疚。
24 不喜欢到外面去玩。
25 有什么东西没得到，就开始烦燥不安。
26 容易嫉妒。 
27 害怕某些动物或某些地方。 
28 感情容易受到伤害。 
29 经常受伤。 
31 什么东西要碰一下。
32 父母或家里人不在身边时，情绪过分紧张、不安。 
33 睡觉有困难。
34 打人。
35 情绪反应激烈。（如屏住呼吸）
36 经常无意中伤害别人或伤害小动物。 
37 不开心。 
38 容易生气
39 神经紧张，容易发抖。
40 紧张不安，非常敏感。
41 做噩梦。 
42 吃得太多。
43 太累，过分疲倦。
44 攻击别人。
45 动作不协调，笨拙。
46 惩罚对他（她）来说没有用。 
47.兴趣转移得很快，一会儿玩这样，一会儿玩那样。
48 不肯吃饭
49 不愿玩活泼的游戏。
50 踢、打小动物。
51 晚上不愿到床上去睡觉。
52 不肯训练解大小便。
53 尖叫、瞎吵。 
54 亲他（她）或抱他（她），没有什么反应。
55 害羞，容易感到难为情。
56.自私，有什么好东西，不肯给别人一点。
57 不大对别人表露感情。
58 对周围的事物没有什么兴趣。
59 不害怕摔跤或受伤。
60 害羞、胆小
61 比大多数孩子睡得少。
62 看着天空发呆，不知道干什么。
63 脾气倔强，闷闷不乐，容易激动。
64 情绪突然变化。
65 经常生气。
66 睡觉时说梦话或哭出声来。
67 好发脾气，脾气急躁。
68 过分要求清洁。
69 过分感到害怕或焦虑。
70 不合作，经常和你对着干。
71 不活跃，动作慢，打不起精神。
72 不快乐，压抑。
73 做什么事都要发出很大的声音。
75 对陌生的人或陌生的地方感到害怕。
76 晚上经常醒。
77 总是想要别人注意他（她）。
78 经常嘀嘀咕咕，哼哼叽叽。
79 喜欢一个人玩，不愿和别人一起玩。
80 担忧、焦虑。
育儿环境指数
       下面的问题涉及孩子的养育情况。仔细阅读每一个题目，从中选择一个最符合您实际情况的选项，并在相应的数字上打“√”，数字越大表示越符合。
16.
1. 您每周陪孩子玩几次游戏？ 
17.
2. 您多久带孩子购一次物？ 
18.
3. 您多久给孩子读一次书？ 
19.
4. 您多久跟孩子唱一次歌？ 
20.
5.您多久带孩子去一次公园？ 
21.
6. 您多久带孩子见一次亲戚朋友的同龄小孩子？ 
22.
7.您配偶或其他照料者多久帮您照看一次孩子?
23.
8. 您和爱人多久陪孩子一起吃顿饭？ 
24.
9. 如果您孩子故意打翻食物，您会怎么做？
25.
10. 上周您打或踢孩子几次？ 
26.
11. 您平时多久跟爱人一起谈论你们的孩子？ 
27.
12. 有人帮助您照顾孩子吗？
28.
13. 关于照顾孩子的事，您有可以咨询的人吗？
养育压力量表
29.
       填写说明：这份量表旨在了解您所感受到的压力的情形,请您详细读每一个问题,想一想
题目中所叙述的情形与您或您的孩子是否相符合,本问题中所有问题都没有一定的对与错,请
依照您看到题目后的第一反应,在最合你本人情况的数字上√。 
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
1.我常常觉得自己无法把事情处理的很好。
2.为了满足这个孩子的需求,我牺牲了许多自己的生活,那是我没想到的。
3.有了这个孩子后,我觉得自己被为人父母的责任绑住了。
4.自从有了这个孩子,我不能再尝试些新鲜的事。
5.自从有了这个孩子后,我几乎都不能做我喜欢的事。
6.我为自己买衣服后,会感到后悔或不快乐。
7.我的生活中有太多令我烦恼的事情。
8.我没想到这个孩子的出生使我们夫妻出现这么多问题。
9.我感到孤单没有朋友。
10.当我参加聚会时,我通常不会玩的很愉快。
11.我现在已经不像从前那样喜欢与人交往。
12.我不像过去那样欣赏事物,享受生活的乐趣。
13.我这个孩子很少做出让我觉得很高兴的事。
14 大部分的时候我觉得这个孩子不喜欢我,而且不想亲近我。
15.我这个孩子对我微笑的次数比我期望的少很多。
16 当我为这个孩子付出心力时,我觉得我的努力是白费心思。
17 玩耍时,我这个孩子很少笑得很开心。
18.我这个孩子的学习速度似乎比一般的小孩慢。
19.我这个孩子似乎不像其他小孩一样喜欢笑。
20.我这个孩子能做的事情没有我期望中的多。
21.我这个孩子通常要花很长的时间才能适应新事物。
22.我因为不能和这个孩子培养更亲密、更温暖的感情而烦恼。
23.有时候我这个孩子会故意做一些令我很生气的事情。
24,我这个孩子似乎比其他小孩还要爱哭爱闹。
25,我这个孩子睡醒时,情绪通常不好。
26 我觉得我这个孩子很情绪化,而且常常不高兴。
27.我这个孩子会做出一些令我很困扰的事。
28.我这个孩子对于他不喜欢的事情会有强烈的反应。
29.我这个孩子很容易为了小事就不高兴。
30.我这个孩子睡觉或吃东西的时间不固定，要养成固定的作息比我预期的困难多了。
31.我这个孩子的有些行为的确令我很烦恼。
32.我这个孩子的问题比我预料中还要多。
33.我这个孩子对父母的要求比一般的小孩多。
30.
34.我觉得我是一位:(请勾选一个答案)
31.
35.要我这个孩子去做一些事或停止某些事:(请勾选一个答案) 
32.
36 请仔细回想并计算一下,您这个孩子有多少行为令你感到烦恼(例如：不听话,太好动、爱
哭、干扰别人、打架、体弱多病、偏食……等等),请在下列数据中圈选出恰当的数量： 
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