乳腺癌患者病耻感与归因方式相关性研究调查问卷

尊敬的患者:您好!
我是江西中医药大学的护理本科学生,非常感谢您参与本次研究,本次调查的目的是了解乳腺癌患者病耻感、归因方式相关性,为医护人员开展照护工作提供参考。
本研究采用匿名的方式,您的信息我们将严格保密。您的答案仅用于学术研究,没有对错之分,答案的真实性对我们的研究十分重要,恳请您认真、如实、独立填写。再次感谢您的合作,并祝您生活愉快!
指导语:请根据实际情况在划线处如实填写,并做出适合的选项
1. 年龄(岁):
2. 受教育程度:
3.婚姻状况:
4.有无子女:
5. 居住地:
6.有无工作:
7. 人均月收入
8.医疗费用支付方式:
9.合并慢性病:
10.是否为新发病例
11.临床分期:
12.有无转移:
13.是否己接受的乳房手术方式
14.是否己接受的腋窝淋巴结手术
15.辅助治疗方式:
请您认真阅读下面的问题,选择在过去一周内最符合你的感受,做出相应的选择
1.这个病带来的经济困难影响了我的自我感受
2.这个病已经影响了我的工作
3.我的上级或同事因为我的病而歧视我
4.这个病带来的经济困难影响了我的人际关系
5.有些人认为我的工作能力不如以前了
6.我感觉我不如以前那样受人尊敬了
7.我觉得自己不是一个健康的人了
8.我感觉病人因担心和我接触会(如与我握手或吃我准备的食物)受到感染
9.我感觉别人因为我的病而回避我
10.我感觉有亲属因我的病而排斥我
11.我觉得别人认为我生这病应该怪我白己
12.我不想让周围的人知道我有这个病
13.我担心有人会未经我允许告知他人我的病
14.我觉得我需要为自己的病保密
15.我感觉有些朋友因为我的病而回避我
16.与从前相比,我更需要确定别人是否关心我
17.我感觉自己比从前更孤单了
18.因为我的病,在与他人的交往中,我感受到了不平等
19.我觉得我会得病至少有部分该怪自己
20.与从前相比,我感觉我的能力下降了
21.因为我的病,我遇到过些令我尴尬的事情
22.因为我的病,在我旁边的人似乎感到紧张和不舒服
23.因为我的病,我有时候觉得自己很没用
24.我外表上的改变影响了我与他人交往
指导语:请想象您正处于以下被描述的情景中,并写出您认为引起每个情景的主要原因。关于每个情景有 3个问题,请根据您写出的原因在等级表中选择最适合您情况的一个等级,在相应的数字上划“√”。(1和7分别代表两个极端情况,中间的数字代表程度的不同。)
情景1.你遇到一个朋友,他(她)称赞你的外表。
1.朋友称赞你的这一原因是由你白己引起的还是由他人或环境因素引起的
2.以后当和朋友共处时这种原因还会出现吗
3.上述原因是仅仅影响到你和你朋友之间的交往还是也影响到你生活的其他方面
情景2.曾经有那么一段时间你找工作总是碰壁 。
4.找工作失败的原因是
5.以后当你找工作这个原因还会出现吗
6.上述原因是只影响你找工作这件事还是也影响你生活的其他方面
情景3:你成为了一个非常富裕的人。
7.使你高裕的这个原因是由你自己引起的,还是由他人或环境因素促成的?
8.将来,这个原因还会出现吗?
9.这个原因是仅仅影响到你赚钱,还是也会影响到你生活的其他方面?
情景4.一个朋友有求于你,但你并没有尽力帮他/她。
10.你不帮助朋友的这个原因是由你自己造成的,还是由他人或环境的因素促成的?
11.将来再有朋友有求于你时,这个原因还会出现吗?
12.这个原因只影响朋友来找你帮忙这件事,还是会影响你生活的其他方面?
情景5.你在群体中发表了一个重要讲话,但听众的反响不是太好。
13.这个原因是由你白己造成的,还是由他人或环境的因素促成的?
14.以后你演讲时,这个原因还会再出现吗?
15.这个原因只对你演讲产生影响,还是也会影响你生活的其他方面?
情景6.你制定的方案得到很高的评价。
16.这个原因是由你自己促成的,还是由他人或环境的因素促成的?
17.以后你再制定方案的时候这个原因还会出现吗?
18.这个原因只对你做计划产生影响,还是会影响你生活中的方方面面?
情景7.你碰见一个朋友,他对你很不友善。
19.这个原因是由你自己造成的,还是由他人或环境的因素造成的?
20.以后和朋友相处时,这个原因还会出现吗?
21.这个原因只是影响你和朋友相处这件事,还是也会影响你生活的其他方面?
情景8.你没有完成他人期望你完成的所有事情。
22.这个原因是由你自己造成的,还是由他人或环境的因素造成的?
23.以后他人再期望你完成某一工作时,这个原因还会出现吗?
24.上述原因只影响你完成他人的期望,还是会影响你生活的其他方面?
情景9.你的配偶男朋友/女朋友越来越爱你。
25.上述原因是由你自己促成的,还是由他人或环境的因素促成的?
26.以后你和爱人(男朋友/女朋友)相处时,这个原因还会出现吗?
27.这个原因只是影响爱人如何对你,还是也会影响你生活的其他方面?
情景10.你申请并获得 了一个你期待已久的职位例如重要的工作、研究生入学等
28.这个原因是由你自己引起的,还是由他人或环境的因素促成的?
29.以后你再申请某一职位时,这个原因还会出现吗?
30.上述原因只是影响你的职位中请,还是也会影响你生活的其他方面?
情景11.你去约会,但结果很糟糕。
31.致使约会很糟糕的这个原因是由你自己造成的,还是由他人或环境的内素造成的?
32.以后你和他人约会的时候这样的原因还会出现吗?
33.这个原因只是影响你约会这件事,还是会影响你生活的其他方面?
情景12.你得到提薪 。
34.致使你提薪的这个原因是由你自己促成的,还是由他人或环境的因素促成的
35.在你以后的工作中,这个原因还会出现吗?
36.这个原因只是影响你加薪,还是也会影响你生活的其他方面?
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