茌平区振兴街道周楼小学心理健康调查问卷

1. 你的姓名

2. 你的性别

男女

3. 你所在的年级

一年级二年级三年级四年级五年级六年级

4. 你所在的班级

一班二班三班四班五班六班

5. 老师对你的学习、生活、情绪状况等

很关心不太关心不关心不知道

6. 在班上你和班上小朋友相处

非常友好和睦。偶尔会有冲突，但很快能和解。经常发生冲突。完全不能融入同学都排斥你。

7. 你在班上有()好朋友

10个以上。5~10个。2~4个。1个。0个。

8. 开学后，你最在意什么?

自己的学习与同学的关系与老师相处与父母沟通

9. 你觉得学习()

不困难，很有意思。有点困难，但能解决。一般。非常困难。

10. 在学习上遇到困难，你希望得到谁的帮助?

老师。家长。同学。其他。

11. 遇到不顺心的事儿，与人有小矛盾，你

一定会生气。经常会生气。偶尔生气，但是会调整。想生气通常会克制自己。不会生气，会用其他事分散自己注意力。

12. 提到学习你会心烦意乱

没有或很少时间。小部分时间。相当多时间。绝大部分或全部时间。

13. 你的烦恼集中在哪些方面

频繁的考试作业过多家长要求高或者家长不关心老师过高的期待和同学关系不融洽学习很吃力其他

14. 我对将来抱有希望

没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间

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