健康问卷调查

1. 您的出生日期：
2. 您的性别：
3. 您的身高：（cm）
4. 您的体重：（kg）
5. 您的婚姻状况：
6. 您结婚多久（年）：
7. 您的家庭成员数量：
8. 您的月收入：（元）
9. 近一年您的身体健康状况：
10. 过去一年患有什么疾病
11. 您现在的身体状况：
12. 填此表的时间：
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