关于心智障碍者家庭基本情况及服务需求的调查问卷

尊敬的家长：

        您好！

        转眼间，我们的孩子已长大，每一个孩子的家长都会设想孩子的漫长人生将如何度过？我们深知您在养育孩子、给孩子做干预的过程中，有很多想法，也有很多期待和要求。阳光致力于“做自己想要的大龄服务”，您的需求是我们努力的方向，您的心声和意见是我们开展大龄心智障碍人士服务的前提，会给我们开展大龄工作以指导的力量。

        感谢您花费宝贵时间填写此次问卷！我们会对调查的资料内容严格保密。

        再次谢谢您的支持与合作！

                                                                                                                         内江市阳光家园助残服务中心

                                 内江市义工联合会

                                                2024年10月 

       请将您认为合适的选项编号写在相应题号后的括号“（ ）”内,并在“__ ”上正确填写内容:

一、心智障碍人士资料:
1. 1．姓名（或小名）:___________
2. 2．年龄:___________
3．性别: （ ）
4.是否为独生子女
5． 身体状况: （ ）
6． 是否正在服用药物? （ ）
7． 是否办理了残疾证?（ ）
8．是否有享受国家的相关补贴?
9． 心智障碍成因: （ ）
10． 心智障碍类型（可选多项）: （ ）
11.  是否存在其他类型共病
12．生活自理程度: （ ）
13．有没有不良行为: （ ）
14．是否接受过或正在接受教育及训练（现在和过去）? （ ）
15.  是否具备一定的兴趣特长（例如钢琴，书法等）？（）
二、填表人（家长/监护人）资料:
16. 16． 姓名:__________
17. 17．年龄:__________
18.您与心智障碍人士关系
19． 您的职业: （ ）
20、 您的受教育程度: （ ）
21． 您对心智障碍人士服务的机构了解程度: （ ）
三、家庭情况:
22. 22． 家庭总人数(含祖父母外祖父母) :__________人
23. 23． 有固定收入成员:__________人
24.   家庭的长期居住地：（）
25．家庭人均月收入（人民币）: （）
26．有无政府和其他方面的资助和救济? （）
27．您的家庭可承担的学费（元/月）? （）
28.   您的家庭成员中有无需要长期服药治疗或长期护理的成员？（）
四．关于服务:
29．如果在您生活的周围有一个为心智障碍人士提供大龄服务机构,您是否愿意让您的子女进入该机构?（） 
30.  您是否愿意在大龄心智障碍人士服务机构进行有偿工作？（）
31.  您是否能够接受子女在大龄服务机构期间进行视频照片等宣传形式?（）
32.  对于大龄服务机构提供以下形式的服务，您会选择哪一种?（可多选） （）
33．您期望针对大龄心智障碍人士开展什么样的服务项目(可多选)。（）
34.  您希望大龄心智障碍人士能够开展哪些类型的就业或支持辅助性就业（如家政保洁，快递分拣、食品制作，工艺品制作等）？请具体说明。
35．以下哪些会成为您在选择心智障碍人士服务机构时考虑的条件? （ ）
36.  以下哪个是您在选择心智障碍人士服务机构时考虑的最重要条件? （ ）
37.  您可接受的心智障碍人士班级人数是多少：（）
38.  您最希望机构开设什么样的课程？（）

39.  您对孩子参加大龄成长班有什么期待？()

40.  您带孩子的过程中遇到过什么紧急情况，或难处理的事情？
41.  未来，您希望和孩子过上什么样的生活？
再次感谢您对我们调查工作的大力支持和帮助！
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