城市居民对社区居家养老服务需求调查问卷

       您好！我是河西学院的学生，目前正在对城市居民对于社区居家养老服务需求进行调查研究，您的参与对于调查具有很重要的研究价值。本调查问卷采用不记名的方式，请您独立、如实填写下列问卷，并在您认为合适的答案上打“√”。如无说明，每道题目限选一个选项。我们将对您的个人信息予以保密，请您放心填写，衷心感谢您的参与！

1. 您的性别：
2. 您的年龄：
3. 您的学历情况：
4. 您的婚姻状况：
5. 您的主要照料者：
6. 您每月的养老金收入：
7. 您主要的经济来源：
8. 最适合您的养老方式为：
9. 您对社区居家养老服务的了解程度：
10. 您所在社区是否提供养老服务：
11. 您所在社区是否提供常规体检：
12. 您的整体健康状况如何：
13. 您是否有慢性病：
14. 您是否需要饮食照料：
15. 您是否需要睡眠照料：
16. 您是否需要清洁照料：
17. 您是否需要社区提供日常购物服务：
18. 您所在社区是否提供日常医疗保健：
19. 您更需要哪类日常医疗保健：
20. 医疗保健服务在什么样的价格下您更愿意接受：
21. 您所在社区是否提供紧急救助：
22. 您更需要哪类紧急救助：
23. 您所在社区是否提上门医疗：
24. 您更需要哪类上门医疗：
25. 您所在社区是否提供娱乐活动：
26. 您日常生活中主要参与哪些类型的娱乐活动：
27. 您平时与谁聊天最多：
28.
遇到困难时，您最先想到向谁求助：
29.
什么情况下会选择居家养老服务 ：
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