哈医大二院骨科健康随访调查问卷8

您好,我是哈医大二院骨科医生王永彬,我们正在进行一项健康随访调查,目的是了解您腰椎微创手术的术后恢复情况,此次调查结果将用于疾病研究,请您按照真实情况评估后认真填写,请勿随意填写我们对您的回答完全是保密的。本次问卷调查可能需要较长时间,请您合理安排您的时间后填写,请您谅解。谢谢您的支持与合作。
一,基本信息。
1. 您的姓名(  )
请选择
2. 你的性别是(  )
3. 您的身高是(  )厘米
4. 您的体重是( )千克。
5. 您是否吸烟
、疼痛评分视觉模拟量表。
请您根据下列实际情况填写评分。
包括术前,术后1周,术后1个月,术后3个月,术后6个月,术后1年,术后2年的评分。

6.
          
0分:无痛。
1-3分:有轻微的疼痛。
4-6分:患者疼痛并影响睡眠,尚能忍受。
7-10分:患者有渐强烈的疼痛,疼痛难忍,影响食欲,影响睡眠。

据您根据术前及术后疼痛真实情况,按上诉表情及文字描述情况选择腰部及下肢相应评分。
(0分-10分代表疼痛程度,请您根据上诉文字描述及表情选择相对应的数字)
术前腰痛评分
0
10
术前下肢疼痛评分
0
10
术后1天腰痛评分
0
10
术后1天下肢疼痛评分
0
10
术后1周腰痛评分
0
10
术后1周下肢疼痛评分
0
10
术后1个月腰痛评分
0
10
术后1个月下肢疼痛评分
0
10
术后3个月腰痛评分
0
10
术后3个月下肢疼痛评分
0
10
术后6个月腰痛评分
0
10
术后6个月下肢疼痛评分
0
10
术后1年腰痛评分
0
10
术后1年下肢疼痛评分
0
10
术后2年腰痛评分
0
10
术后2年下肢疼痛评分
0
10
7.

腰椎微创手术多在局部麻醉下进行,手术中不可避免出现疼痛,请您给于相应的疼痛评分。
手术时行椎间孔成形术(此时为手术刚开始后摩擦骨头的感觉)及修整纤维环(手术中期及后期)时均有疼痛感。
当手术开始后您会有摩擦骨头的感觉时疼痛评分
0
10
手术中明显疼痛时的评分
0
10
8. 您对术中麻醉满意度的评分:
  • 非常不满意
  • 不满意
  • 一般
  • 满意
  • 非常满意
麻醉满意度
腰椎JOA评分:
请您根据下列真实情况填写评分(9-20题)。
包括术前,术后1周,术后1个月,术后3个月,术后6个月,术后1年,术后2年的评分。
9. 下腰背痛:
0分:频发或持续的严重疼痛
1分:频发的轻微疼痛或偶发严重疼痛
2分:偶尔轻微疼痛
3分:无任何疼痛
  • 0分
  • 1分
  • 2分
  • 3分
术前
术后1天
术后1周
术后1个月
术后3个月
术后6个月
术后1年
术后2年
10. 腿痛兼/或麻刺痛:
0分:频发或持续的严重疼痛
1分:频发的轻微疼痛或偶发严重疼痛
2分:偶尔的轻微疼痛
3分:无任何疼痛
  • 0分
  • 1分
  • 2分
  • 3分
术前
术后1天
术后1周
术后1个月
术后3个月
术后6个月
术后1年
术后2年
11. 步态:
0分:步行小于100米,即出现腿痛、刺痛、无力
1分:步行小于500米,即出现腿痛、刺痛、无力
2分:即使感觉肌肉无力,也可步行超过500米
3分:正常
  • 0分
  • 1分
  • 2分
  • 3分
术前
术后1天
术后1周
术后1个月
术后3个月
术后6个月
术后1年
术后2年
12. 日常活动:平卧翻身
0分:明显受限
1分:轻度受限
2分:正常
  • 0分
  • 1分
  • 2分
术前
术后1天
术后1周
术后1个月
术后3个月
术后6个月
术后1年
术后2年
13. 日常活动:站立
0分:明显受限
1分:轻度受限
2分:正常
  • 0分
  • 1分
  • 2分
术前
术后1天
术后1周
术后1个月
术后3个月
术后6个月
术后1年
术后2年
14. 日常活动:洗漱
0分:明显受限
1分:轻度受限
2分:正常
  • 0分
  • 1分
  • 2分
术前
术后1天
术后1周
术后1个月
术后3个月
术后6个月
术后1年
术后2年
15. 日常活动:前屈(即向前弯腰)
0分:明显受限
1分:轻度受限
2分:正常
  • 0分
  • 1分
  • 2分
术前
术后1天
术后1周
术后1个月
术后3个月
术后6个月
术后1年
术后2年
16. 常活动:坐位(大约1小时)
0分:明显受限
1分:轻度受限
2分:正常
  • 0分
  • 1分
  • 2分
术前
术后1天
术后1周
术后1个月
术后3个月
术后6个月
术后1年
术后2年
17. 日常活动:举重物
0分:明显受限
1分:轻度受限
2分:正常
  • 0分
  • 1分
  • 2分
术前
术后1天
术后1周
术后1个月
术后3个月
术后6个月
术后1年
术后2年
18. 日常生活:行走
0分:明显受限
1分:轻度受限
2分:正常
  • 0分
  • 1分
  • 2分
术前
术后1天
术后1周
术后1个月
术后3个月
术后6个月
术后1年
术后2年
19. 膀胱功能(即排尿功能):
0分:正常
-3分:轻度受限
-6分:明显受限(尿失禁、尿潴留)

  • 0分
  • -3分
  • -6分
术前
术后1天
术后1周
术后1个月
术后3个月
术后6个月
术后1年
术后2年
腰椎功能障碍指数评分(ODI评分):
请您根据下列真实情况填写评分。(21-29题)
包括术前,术后1周,术后1个月,术后3个月,术后6个月,术后1年,术后2年的评分。
20. 腿痛程度:
0分:无任何疼痛
1分:轻度疼痛
2分:疼痛中度
3分:严重疼痛
4分:疼痛相当严重
5分:疼痛异常严重
  • 0分
  • 1分
  • 2分
  • 3分
  • 4分
  • 5分
术前
术后1天
术后1周
术后1个月
术后3个月
术后6个月
术后1年
术后2年
21. 个人生活料理情况:
0分:正常料理个人生活,不会增加任何疼痛
1分:能够正常料理个人生活,但非常疼痛
2分:料理个人生活时疼痛动作缓慢且小心
3分:需要一些帮助,但可完成绝大部分个人料理
4分:绝大部分个人料理都需要帮助才能完成
5分:不能穿衣,洗漱有困难,需要卧床

  • 0分
  • 1分
  • 2分
  • 3分
  • 4分
  • 5分
术前
术后1天
术后1周
术后1个月
术后3个月
术后6个月
术后1年
术后2年
22. 提举重物情况:
0分:提举重物时不会增加疼痛
1分:能够提举重物,但疼痛有些加重
2分:由于疼痛,不能重物从地上提起,但如果位置合适,可以提起重物,如放在桌上的重物
3分:由于疼痛,不能重物从地上提起,但如果位置合适,可以提起较轻的物品。
4分:能够提举很轻的物品
5分:不能提举或携带任何物品

  • 0分
  • 1分
  • 2分
  • 3分
  • 4分
  • 5分
术前
术后1天
术后1周
术后1个月
术后3个月
术后6个月
术后1年
术后2年
23. 行走状况:
0分:疼痛不影响行走
1分:由于疼痛,行走不超过4里路
2分:由于疼痛,行走不超过2里路
3分:由于疼痛,行走不超过100米
4分:只能借助拐杖或腋杖行走
5分:大多数时间卧床,只能爬行去厕所

  • 0分
  • 1分
  • 2分
  • 3分
  • 4分
  • 5分
术前
术后1天
术后1周
术后1个月
术后3个月
术后6个月
术后1年
术后2年
24. 坐立状况:
0分:可以坐在任何座椅上,时间不受限制
1分:能够坐在合适的座椅上,时间不受限制
2分:由于疼痛,坐立不能超过1小时
3分:由于疼痛,坐立不能超过半小时
4分:由于疼痛,坐立不能超过10分钟
5分:由于疼痛,根本不能坐立
  • 0分
  • 1分
  • 2分
  • 3分
  • 4分
  • 5分
术前
术后1天
术后1周
术后1个月
术后3个月
术后6个月
术后1年
术后2年
25. 站立状况:
0分:能够任何长时间站立,不会增加疼痛
1分:能够任何长时间站立,但会增加疼痛
2分:由于疼痛,站立不能超过1小时
3分:由于疼痛,站立不能超过半小时
4分:由于疼痛,站立不能超过10分钟
5分:由于疼痛,根本不能站立
  • 0分
  • 1分
  • 2分
  • 3分
  • 4分
  • 5分
术前
术后1天
术后1周
术后1个月
术后3个月
术后6个月
术后1年
术后2年
26. 睡眠状况:
0分:睡眠从来不受疼痛困扰
1分:偶尔因疼痛而影响睡眠
2分:由于疼痛,每天睡眠不到6小时
3分:由于疼痛,每天睡眠不到4小时
4分:由于疼痛,每天睡眠不到2小时
5分:由于疼痛,根本无法入睡
  • 0分
  • 1分
  • 2分
  • 3分
  • 4分
  • 5分
术前
术后1天
术后1周
术后1个月
术后3个月
术后6个月
术后1年
术后2年
27. 社会生活状况:
0分:社会生活完全正常,不会增加疼痛
1分:社会生活正常,但疼痛会有所加重
2分:疼痛对社会生活没有太多影响,但会限制某些体力较大的运动,如体育运动
3分:疼痛对社会生活有影响基本上不出家门
4分:由于疼痛,只能在家中进行社会活动
5分:由于疼痛,没有任何社会活动

  • 0分
  • 1分
  • 2分
  • 3分
  • 4分
  • 5分
术前
术后1天
术后1周
术后1个月
术后3个月
术后6个月
术后1年
术后2年
28. 旅行状况:
0分:可以自由旅行,不伴疼痛
1分:可以到任何地方旅行,但会有些疼痛
2分:疼痛较重,但可应付2小时以上的旅行
3分:由于疼痛,旅行不能超过1小时
4分:由于疼痛,旅行不能超过半小时
5分:由于疼痛,不能旅行

  • 0分
  • 1分
  • 2分
  • 3分
  • 4分
  • 5分
术前
术后1天
术后1周
术后1个月
术后3个月
术后6个月
术后1年
术后2年
29.

术后改良的Macnab评分:(请您根据术后真实恢复情况填写)

优:症状完全消失,恢复原来的工作和生活;

良:有稍微症状,活动轻度受限,对工作生活无影响;

可:症状减轻,活动受限,影响正常工作和生活;

差:治疗前后无差别,甚至加重。

术前
术后1天
术后1周
术后1个月
术后3个月
术后6个月
术后1年
术后2年
30. 请填写您在术后1周内、2周内、1个月内、3个月内平均每天下地时间:
  • 每天不超过半小时
  • 每天不超过1小时
  • 每天不超过2小时
  • 每天不超过4小时
  • 每天超过4小时
术后1周内
术后2周内
术后1个月内
3个月内
31. 您对术后恢复效果的满意度:
  • 非常满意
  • 比较满意
  • 基本满意
  • 比较不满意
  • 非常不满意
恢复效果满意度
32. 您微创术后有无复发?
33. 术后多久复发?
34. 如果存在术后复发,您有无再次手术?
35. 有无手术切口感染化脓的表现:
36. 您现在有无下肢疼痛麻木、感觉减退的情况:
37. 您向朋友或同事推荐我们的可能性有多大?
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