老年人基本健康状况和日常生活活动能力调查问卷【复制】

一．受试者基本情况调查

1. 您的性别：

男女

2. 您的年龄

3. 有几个孩子

4. 受教育程度

没上过学小学初中高中、中专或技校大专本科硕士及以上

5. 目前婚姻状况

未婚已婚丧偶离异其他

6. 居住地

农村城镇城市

7. 你是否患有经医生诊断的慢性病

有无

8.

若患有慢性病，患有哪几种慢性病？

糖尿病高血压心脏病中风风湿性关节炎其他

9. 你的一日三餐是否有规律

有规律无规律

10. 您是否吸烟

从不吸烟已戒烟有时吸烟经常吸烟每日吸烟

11. 您是否饮酒

从不饮酒已戒酒偶尔饮酒经常饮酒每天喝酒

二、日常生活能力调查

12. 使用公共车辆

正常有些困难需要帮助能力尚失无从了解

13. 行走

正常有些困难需要帮助能力尚失无从了解

14. 做饭

正常有些困难需要帮助能力尚失无从了解

15. 做家务

正常有些困难需要帮助能力丧失无从了解

16. 吃药

正常有些困难需要帮助能力尚失无从了解

17. 吃饭

正常有些困难需要帮助能力尚失无从了解

18. 穿衣服

正常有些困难需要帮助能力尚失无从了解

19. 梳头发、刷牙

正常有些困难需要帮助能力尚失无从了解

20. 洗衣

正常有些困难需要帮助能力尚失无从了解

21. 洗澡

正常有些困难需要帮助能力尚失无从了解

22. 购物

正常有些困难需要帮助能力尚失无从了解

23. 定时上厕所

正常有些困难需要帮助能力尚失无从了解

24. 打电话

正常有些困难需要帮助能力尚失无从了解

25. 处理自己钱财

正常有些困难需要帮助能力尚失无从了解

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