老年人基本健康状况和日常生活活动能力调查问卷

一、受试者基本情况调查
1. 受试者年龄
2. 有几个孩子
3. 受试者性别
4. 受教育程度
5. 目前婚姻状况
6. 居住地
7. 您是否患有经医生诊断的慢性病
8. 若患有慢性病，患有哪几种慢性病？
依赖第8题第1个选项 
9.您的一日三餐是否有规律？
10. 您是否吸烟？
11. 您是否饮酒？
二、日常生活能力调查（正常1分，有些困难2分，需要帮助3分，能力尚失4分，无从了解不计入总分）
12. 使用公共车辆
13 行走
14. 做饭
15. 做家务
16. 吃药
17. 吃饭
18. 穿衣服
19. 梳头发、刷牙
20. 洗衣
21. 洗澡
22. 购物
23. 定时上厕所
24. 打电话
25. 处理自己钱财
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