石家庄市长安区社区适老化满意度调查问卷
1. 您家中是否有老年人
是
否
2. 您家里的老年人年龄为
60-69
70-79
80-89
90及以上
3. 您家中老人的居住地是
4. 您家里的老年人的婚姻状况是
无配偶
有配偶且健在
有配偶但已离世
5. 您家中的老人有几个子女
0个
1个
2个
3个及以上
6. 您家中的老人的文化程度
本科及以上
专科毕业
高中毕业
初中毕业
小学毕业及以下
7. 您家里的老年人目前或退休前的单位
事业单位（如医疗，教育）
国企或集体单位（如中国银行，国家电网等）
私企或民企
其他
8. 您家里的老年人的户籍是
石家庄户籍
非石家庄户籍
9. 您家里的老年人是否有医疗保险
是
否
10. 您家里的老年人的居住情况是
和子女一同居住
与配偶居住
独居
其他
11. 您家里的老年人目前的月收入
2000元及以下
2001到5千元
5001元及以上
12. 您家里的老年人的主要收入来源
退休金
子女供给
养老保险
政府救助
就业
13. 您家里的老年人身体健康状况如何
不能自理
患有慢性病但能自理
健康
14. 您家里的老年人是否了解老年友好型社区
非常了解
了解
一般
了解较少
完全不了解
15. 您家里的老年人对社区的绿化程度的满意度
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
16. 您家里老年人对社区邻里之间的关系的满意度
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
17. 您家里老年人身边年龄歧视的问题是否明显
完全不明显
不明显
一般
明显
非常明显
18. 一般都是谁来照顾您家中的老年人
子女
护工
社区工作人员
无人照顾
19. 您家中老年人的社区中有以下哪些设施
卫生站
紧急呼叫装置
便民食堂
无障碍通道
老年教育学习点
都没有
20. 在社区的老年活动中心中，您家中的老人常参与哪些活动
文化类（如读书，绘画，摄影）
健身类（如乒乓球，舞蹈）
休闲类（如棋牌，鼓乐，唱戏）
其他
不了解或不参与老年活动中心的活动
21. 您家中的老人社区中是否有以下活动
定期体检
患病疗护
社区科普宣传活动
志愿服务
都没有
22. 您家中的老人最希望社区中能增加哪类活动或服务
医疗保健
休闲娱乐
学习技能（识字或茶道等）
生活保障照顾
其他
23. 您家中的老人参与过哪些社区建设活动
社区公益慈善
教育宣传
文化宣传
科学宣传
环境保护
其他
都没有
24. 您家中老年人的社区中开展敬老爱老志愿服务活动的频率如何
经常开展
偶尔开展
很少开展
没有开展过
不知道
25. 您家中老人对所在社区适老化建设的整体满意度
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
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