株洲纳本·人际关系团体\n活动报名表\n
尊敬的来访者：
感谢您的信任。在您体验小组团体之前，为了让带领人尽快的了解您的情况，同时节省您的时间，请认真填写以下内容哟~（11道题）
保密声明：以下填写的内容将会为您严格保密。
1. 您的姓名：
2. 您的性别：
男
女
3. 您的籍贯:
4. 您的现居地:
5. 您的文化程度：
高中及以下
大专
本科
硕士
博士
6. 是否生育：
已育
未育
7. 兴趣爱好
8. 您的职业
9. 您是否自愿前来：
是
否
10. 期望寻求哪（些）方面的帮助：
情绪问题（焦虑、抑郁、强迫、压抑、恐惧、长期不适等）
亲子关系（亲子关系、子女教育等）
情感问题（亲密关系、夫妻关系等）
压力（工作压力、人际压力、学业压力等）
行为问题（攻击、回避等）
成瘾问题（吸烟、酗酒等）
身心问题（失眠、心因性疼痛、非躯体性疼痛等）
心理危机干预
心理创伤修复
职业规划与发展
个人成长（自我觉察、情商提升、人际沟通、自我探索）
其它
11. 您希望获得怎样的小组效果？
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