心房颤动患者调查问卷
您的姓名：
请输入您的身份证号码：
您的性别：
1
2
请选择民族
请选择
婚姻状况：
0
1
2
3
您的学历：
1
2
3
4
5
请输入您的手机号码：
您目前从事的职业：
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
请输入您的联系地址：
所在地区：
街道地址:
家庭收入:
1
2
3
4
血型:
1
2
3
4
5
自我健康状况：
1
2
3
4
医疗保险:
身高（cm）:
体重（kg）:
BMI:
入院收缩压（mmHg）：
入院舒张压（mmHg）：
入院心室率（次/分）：
高血压
0
1
冠心病
0
1
糖尿病
0
1
甲状腺疾病
0
1
风湿性心脏瓣膜病
0
1
心力衰竭
0
1
心肌病
0
1
甲亢
0
1
病窦综合征
0
1
是否曾被诊断为心脏病
0
1
家族中是否有人患有心脏病
0
1
卒中
0
1
呼吸道疾病
0
1
哮喘
0
1
肾脏疾病
0
1
癌症
0
1
目前服用的药物：
是否吸烟：
0
1
2
是否饮酒：
0
1
2
饮食习惯:
1
2
3
4
5
6
您是否定期进行体育锻炼?
1
2
3
您认为自己的体力活动水平:
1
2
3
4
5
在过去的一周里，平均每天参与中等强度体力活动（如快走、跳舞、轻松的体育锻炼等）的时间是多少?
1
2
3
4
5
在过去的一周里，您平均每天参与高强度体力活动（如跑步、游泳、重体力劳动等）的时间是多少?
1
2
3
4
5
您每天平均花费多少时间静坐（如看电视、使用电脑、阅读等）?
1
2
3
4
您觉得平时睡眠足够吗?
1
2
3
4
5
您平均每个晚上大约能睡几小时?
1
2
3
4
5
您是否有入睡困难?
1
2
3
4
5
您是否多梦或常被恶梦惊醒?
1
2
3
4
5
为了睡眠，您是否吃安眠药?
1
2
3
4
5
是否定期进行体检?
1
2
3
4
您是否有心脏病治疗计划或正在接受治疗?
0
1
您是否服用心脏病相关药物?
0
1
服用药物:
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