大学生家庭情况调查表
时间不长,选择题居多,请认真填写
1. 学生姓名:
2. 籍贯:
3. 家庭地址(到省市区街道住宿区就行,不必写楼层)
4. 家庭情况是?
原生家庭
单亲家庭
重组家庭
离异家庭
5. 家庭人口数(常住在一家里面的)
我一人独居
2人
3人
4人
5人
6人及以上
6. 父母健康状况
两人均身体健康
两人身体抱恙
一人身体抱恙
7. 直系家属现在有生病住院的吗?
有多人
有一人
没有
8. 家庭月收入(不含自己,不减花销)
2万以上
1万到2万
5千到1万
不到5千
9. 父亲的职业
公务员,事业编
企业技术人员
企业服务业人员
教师
个体商户
务农
工人
医护人员
企业管理人员
退休人员
司机
工作不定
其他
10. 母亲的职业
公务员,事业编
企业技术人员
企业服务业人员
教师
个体商户
务农
工人
医护人员
企业管理人员
退休人员
司机
工作不定
其他
11. 父亲的工作地址(到省市区,不用很详细,能体现工作性质)
12. 母亲的工作地址(到省市区,不用很详细,能体现工作性质)
13. 是否独生
独生子
有哥哥/姐姐
有弟弟/妹妹
既有哥哥/姐姐,也有弟弟/妹妹
14. 家庭是否和睦,是否经常发生争吵
很和睦,从未发生争吵
比较和睦,很少发生争吵
相对和睦,偶尔发生争吵
不太和睦,经常发生争吵
15. 爷爷奶奶,外公外婆健康状况还好吗?
非常健康
比较好
有些许疾病
正在住院
有已离开
16. 父亲母亲,兄弟姐妹健康状况还好吗?
非常健康
比较好
有些许疾病
正在住院
有已离开
17. 近两年来是否有亲人变故(可多选)
有亲人离去,直系亲属
有亲人离去,旁系亲属
有亲人生病,直系亲属
有亲人生病,旁系亲属
有亲人住院,直系亲属
有亲人住院,旁系亲属
无,都很健康
18. 你一般多久和家人联系一次?
每天
2-4天一次
5-7天一次
一周多一次
一个月一次
几个月一次
19. 你返家后在家待的时间长吗?
我会一直窝在家里
带一段时间就会出去玩
基本上待不了很久,到处走
还没返过家,想体验一下
20. 你和家人谁更亲近?(可多选)
父亲
母亲
哥哥姐姐
弟弟妹妹
爷爷奶奶
外公外婆
叔叔舅舅伯伯等
21. 一般谁给你生活费(可多选)
父亲
母亲
哥哥姐姐
爷爷奶奶
外公外婆
叔叔舅舅伯伯等
22. 你父母对你当前各类情况了解吗?(恋爱,工作,未来发展等情况)
非常了解
相对了解
不太了解
很不了解
23. 遇到问题你更愿意向谁求助?(可多选)
父亲
母亲
哥哥姐姐
爷爷奶奶
外公外婆
叔叔舅舅伯伯等
24. 在家中你常和谁争吵(可多选)
父亲
母亲
哥哥姐姐
弟弟妹妹
爷爷奶奶
外公外婆
从不争吵
25. 在父母眼中你是?(可多选)
乖巧听话的
积极活跃的
聪明伶俐的
前途无量的
愚笨无能的
无药可救的
惹祸出事的
打死不改的
朽木不雕的
26. 父母在你眼中是(可多选)
高大威武的
英明神武的
知识渊博的
温柔和蔼的
脾气暴躁的
难以沟通的
思想落后的
固执己见的
27. 能说说家庭中有些什么常见的矛盾吗?
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