老年人基本健康状况调查

1. 一、受试者基本情况调查

受试者年龄[填空题]

2. 有几个孩子[填空题]

3. 受试者性别[单选题]*

男女

4. 受教育程度[单选题]

没上过学小学初中高中、中专或技校大专本科硕士及以上

5. 目前婚姻状况[单选题]

未婚已婚丧偶离异其他

6. 居住地[单选题]

农村城镇城市

7. 您是否患有经医生诊断的慢性病[单选题]

有无

8. 若患有慢性病，患有哪几种慢性病？[多选题]

糖尿病高血压心脏病中风风湿性关节炎其他

9. 依赖于第8题第1个选项

您的一日三餐是否有规律？[单选题]

有规律无规律

10. 您是否吸烟？

从不吸烟已戒烟有时吸烟经常吸烟每天吸烟

11. 您是否饮酒？

从不饮酒已戒酒偶尔饮酒经常饮酒每天喝酒

12. 二、日常生活能力调查(正常1分，有些困难2分，需要帮助3分，能力尚失4分，无从了解不计入总分)

12.使用公共车辆[单选题]*

正常

1

1

2

3

4

5

5

13. 行走

正常

1

1

2

3

4

5

5

14. 做饭

正常

1

1

2

3

4

5

5

15. 做家务

正常

1

1

2

3

4

5

5

16. 吃药

正常

1

1

2

3

4

5

5

17. 吃饭

正常

1

1

2

3

4

5

5

18. 穿衣服

正常

1

1

2

3

4

5

5

19. 梳头发、刷牙

正常

1

1

2

3

4

5

5

20. 洗衣

正常

1

1

2

3

4

5

5

21. 洗澡

正常

1

1

2

3

4

5

5

22. 购物

正常

1

1

2

3

4

5

5

23. 定时上厕所

正常

1

1

2

3

4

5

5

24. 打电话

正常

1

1

2

3

4

5

5

25. 处理自己的钱财

正常

1

1

2

3

4

5

5

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