心理咨询预约登记表
此问卷填写信息处于保密状态，不会泄露，故请填写真实姓名等信息。
1. 姓名
2. 性别
3. 年龄
4. 民族
5. 手机号码
6. 身份/职业
7. 文化程度
初中
高中
大学本科
硕士研究生
博士研究生
其他
8. 宗教信仰（没有可以写无）
9. 情感状况
未婚单身
未婚恋爱中
已婚
已育
离异
丧偶
其他
10. 是否有孩子？如有请告知孩子年龄、性别
11. 紧急联系人姓名
12. 紧急联系人关系
13. 紧急联系人手机号码
14. 现居住城市
15. 和谁同住
家人
合租
独居
其他
16. 来访主题
自我探索
人际关系
学业问题
恋爱情感
亲子家庭
生涯发展
工作压力
情绪困扰
性别认同
适应问题
强迫行为
突发危机
身心健康
其他
17. 困扰持续时间
2周以内
2周-3个月
3个月-6个月
6个月-1年
1年以上
其他
18. 是否有个人精神疾病史？如有，请按照“医疗机构+诊断+服药情况”格式填写
无
有
19. 是否曾有自杀或自伤
无
自伤或自杀想法
自伤行为
自杀行为
20. 家庭精神类疾病史
无
有
21. 近期遭遇事件
亲友生病或亡故
家人失业
法律诉讼
父母分居或离异
学业受挫
强烈人际关系冲突
车祸或其他意外
自杀未遂
失恋
生病
其他
22. 是否有既往心理咨询经历？如有，请写明次数。
无
有
23. 本次预约类型
个体咨询
伴侣咨询
亲自/家庭咨询
其他
24. 为了了解您目前的状况，更好的开展咨询，请您依两个星期来（包括今天）所感受的情况和想法来填写下列题目：0不符合，1有一点符合，2有一半符合，3完全符合
0
1
2
3
我最近会悲伤和哭泣
我最近对很多事情失去兴趣
我最近常有负罪感
我最近容易自我批评
我最近变得容易疲倦
我最近睡得变少或变多
我最近吃的东西变少或变多
我觉得身体无力
我觉得自己没有价值
我有想自杀的念头
25. 对咨询的期待，或者其他想让咨询师了解你的信息
关闭
更多问卷
复制此问卷