社区老年人睡眠健康调查

一、个人基本状况
1. 您的性别：
2. 您的年龄段：
3. 您的职业：
4. 您的学历：
5. 婚姻状况：
6. 生活地区
7. 生活状况
8. 经济来源
二、身体健康状况
9. 所患慢性疾病
10. 口服药物种类
11. 手术麻醉住院史
三、生活基本状况
12. 日常生活
13. 吸烟
14. 日吸（）支
15. 已戒烟（）年
16. 饮酒
17. 日饮（）两
四、睡眠基本状况
18. 您觉得拥有一个良好睡眠最重要的条件是？
19. 您每晚能睡眠多长时间?
20. 您每晚规律的上床时间是？
21. 您从上床到入睡要经过多久？
22. 您每晚入睡前是否使用电子设备？
23. 您是否有午睡的习惯？
24. 您午睡一般多久？
25. 您近期工作生活上是否有重大事件发生？
26. 所发生的重大事件是？
27. 近期的重大事件是否影响到您的睡眠？
28. 您对您近期的睡眠状况是否满意？
29. 您对您的睡眠不满意的原因是？
30. 您是否因为睡眠不满意选择就医？
31. 您就医地点是？
32. 您就医地点对您的睡眠状况诊断建议书是？
33. 您就医后是否服用药物帮助睡眠？
34. 您是否自行选择药物干预睡眠？
35. 您所服用的药物是？
36. 您服用药物后睡眠状况是否改善？
37. 您服用药物后是否出现以下症状？
38. 您服用药物的持续时间是？
39. 您服用药物后是否产生依赖？
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