任务一：贵州省城镇居民社区延续护理服务需求调查问卷

亲爱的居民朋友：
       您好！我们是贵州医科大学护理学院科创部成员，正在开展有关社区居民延伸照护相关的研究，本调查的目的是为了更准确地了解社区居民对延伸照护服务的需求，以便后续充分利用医疗资源开展社区延伸照护服务，我们将对您所提供的所有信息给予保密，仅供研究人员查看。
一、本人基本信息
1. 您的姓名：（非必填）
2. 请输入您的手机号码：（非必填）
3. 您的性别：
4. 您的年龄：
5. 您的籍贯:
6. 请选择省份城市与地区:
7. 您长期以来(近3年来)主要居住的环境：
8. 您的学历：
9. 您的工作类型：
10. 您的婚姻状况：
11. 您是否长期居住在本小区：
12. 您的住房类型是:
13. 您对居住的周边的医疗环境是否满意：
14. 您的家庭属于以下类型吗？
15. 您的生活经济来源主要是：
16. 您个人收入水平：
17. 您一年的医疗开支水平(包括医保)：
18. 您医疗费用支付方式：
19. 您的身体状况：
20. 具体患有下列哪些慢性病：
21. 您慢性病的情况多久复查一次：
22. 复查地点：
23. 如遇慢性病急性发作如何处理：
24. 您的残疾类别：
25. 残疾级别：
级别
0
4
26. 平时个人生活习惯：
27. 您是否坚持运动：
28. 您的平均运动频次：
平均运动频次（次/周）
0
14
29. 您的平均运动时长：
平均运动时长（分钟/次）
0
200
30. 您的运动类型有：
31. 您最能接受的养老方式是：
32. 您在家身体不适或发病时首选就医场所是：
33. 您在选择就医场所时，您更关注：
34. 您的居住情况：
二、家庭基本信息
35. 您家庭人均收入水平：
36. 您的家庭主要收入来源是：
37. 您家庭日常开支：
38. 您家庭的医疗开支：
39. 您的家中是否有：
40. 您的家人是否具体患有下列慢性病：
41. 您家人慢性病的情况多久复查一次：
42. 复查地点：
43. 如遇慢性病急性发作如何处理：
44. 您家人的整体身体状况：
45. 您的家人是否有长期卧床的人员：
46. 主要照顾人为：
47. 保姆的支出费用为
三、延伸照护的需求
48. 您觉得当前本社区卫生服务中心的医疗水平如何：
49. 您是否希望社区卫生服务中心有上门开展延伸照护服务：
50. 希望上门的人员：
51. 希望上门的时间：
52. 您不愿意社区卫生服务中心开展延伸照护服务的原因是：
53. 您对上门医疗照护服务有何担心？
54. 社区卫生服务中心提供延伸照护的医疗需求，你可以承受的价格：
55. 您希望选择何种方式支付：
56. 您是否愿意线上提前预约和咨询：
57. 您希望的提供服务方式：
58. 您希望延伸照护提供的服务有：
59. 您对现在社会给予您的支持/政策有什么建议吗？
60. 推荐人姓名：
61. 请选择您所在的区域：
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