什邡市幼儿园新生入学结核症状问卷调查

问卷由什邡市方亭社区卫生服务中心制作。
新生入学结核筛查问卷调查，请各位家长认真填写。
请在10月7日前完成问卷调查。
1. 学校名称:什邡市
2. 学生姓名：
3. 学生性别：
4. 学生身份证号：
5. 户籍所在地:例：德阳市什邡市
6. 学生班级：
7. 学生民族：
8. 以前是否患过结核病
9. 咳嗽、咳痰持续两周以上
10. 反复咳出的痰中带血（血丝、血凝块、血液等，如有明确的肺部其他疾病如支气管扩张等，可以选否）
11. 反复发热持续2周以上（发低烧，常见于午后）
12. 夜间经常出汗
13. 无法解释的体重明显下降
14. 经常容易疲劳或呼吸短促
15. 淋巴结肿大（体表淋巴结：颌下、颈部、锁骨上下、腋下、腹股沟等处的淋巴结肿大，明显压痛等）
16. 同住的家人中2年内是否有肺结核病人
17. 不同住但经常见面的亲戚朋友中2年内是否有肺结核病人
以上8题至17题任意一题选“是”的学生，建议家长带到什邡市人民医院感染科进行结核皮试筛查。
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