七年级新生入学调查问卷（家长）

本问卷用于了解初一新生各方面情况，以便更好进行家校共育，填写内容对其他人严格保密，请各位家长根据自己实际情况如实填写。

1.您孩子的姓名:

2.您是孩子的:

○父亲○母亲○爷爷○奶奶○其他

3.您孩子小学毕业的学校和班级（如石油南路小学，六一班）

4.您的家庭情况为:（了解是否需要更多关注;是否能享受相关资助政策）

○家庭圆满○单亲家庭（妈妈带）○单亲家庭（爸爸带）○组合家庭○孤儿○事实孤儿（父母并未都死亡，但无人抚养的孩子）

5.您的孩子上学、放学通行方式是

○家长接送○孩子步行○孩子骑自行车○坐公交

6.您的孩子在身体方面有无不适宜剧烈运动或其他需要老师特别照顾的情况?（比如过敏原、癫痫、心脏病、脑部疾病、动过手术等）

○无○有（请描述）

7.您的孩子在心理方面是否有需要老师特别照顾的?（比如焦虑、抑郁、多动症等等）

○无○有（请描述）

8.您的孩子进入初中后，是否有同学用武力殴打您的孩子?是否有同学威胁、恐吓、辱骂您的孩子?是否有同学结伴孤立您的孩子?是否有同学经常向您的孩子借钱，且不还?

○无○有（请描述）

9.孩子是否有手机（若有，一般什么时候玩）

○无○有（请描述）

10.您的孩子痴迷手机吗?

○很痴迷，回到家就要玩手机，家长说也不听。○痴迷，但听父母的话，不让玩，就把手机放下不玩了。○偶尔玩玩，自我控制力强，比较自律。○从不玩手机

11.家长是否能管住孩子对手机、平板、电脑等电子产品的使用?

○能○不能

12.您的孩子有心事愿意和你说吗?

○都会跟我说，孩子的事情基本都知道○很少，有事需要才找我○几乎从不，我对孩子的情况不甚了解

13.您觉得您跟孩子目前的亲子关系如何?

○很不亲密，关系紧张○有些距离，但不算紧张○关系还行，比较亲密○关系很好，无话不说

14.孩子有哪些不良行为或习惯（多选）

坐不住做事速度慢喜欢发脾气不合群挑食做事没条理不爱看书做事不专注其他（请描述）_________________*

15.孩子有哪些好习惯（多选）

做事专注与朋友友好相处经常与父母交流帮助家人做家务关心他人喜欢看书做事积极主动其他（请描述）_________________*

16.您对孩子的老师们有什么期望或者其他想说的话?

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