农村小规模初中留守儿童问题研究调查问卷
各位同学:
你好,这是一份有关你们自己的调查问卷,你的意见相当宝贵,请就你的个人情况和感受如实填答。调查结果仅供学术研究使用,回答正确与错误之分,而且此问卷不记姓名,我们将为您保守秘密,请不必有任何顾虑,衷心感谢您的参与、合作。
1. 您的性别:
男
女
2. 您的年级:
初一年级
初二年级
初三年级
3. 有无兄弟姐妹:
无
有(兄弟姐妹个数)
4. 你父母有人在外打工吗?
有
无
5. 你父母谁在外打工?
父亲
母亲
父母双方
6. 你父母打工的地方离家远吗?
在本县(市)内
跨县(市)
跨省
不知道在哪儿打工
7. 你知道父母在做什么吗?
知道
不知道
8. 他们在外打工时间为:
四个月以上、半年以下
半年到一年
一年到两年
两年以上
9. 你父母一般多长时间回家一次?
一年或一年以上一次
半年一次
一年三至四次
一个月一次
每月几次
10. 你父母在外时与你们联系的方式是什么?
打电话
写信
发短信
电子邮件
不联系
11. 一般谁会主动联系?
外出打工的父母
自己
监护人(现在照顾你的人)
老师
其他
12. 父母与你联系时说的最多的是什么?
学习问题
饮食、卫生、健康、问题
安全问题
心理问题
其他
13. 父/母/父母外出打工的感觉?
被遗弃、孤独无助
是一段痛苦的经历
轻松、自由
无奈
其他
14. 是否想念在外打工的父母?
非常想
有点想
一般
不太想
不想
15. 你是否愿意随父母去打工地上学?
愿意
不愿意
没有想过
16. 父母愿意,但自己没去的原因:
居住环境不好
借读费太高
父母工作不稳定,影响学习
怕受歧视
17. 父/母/父母打工对学习成绩影响:
很大
有一些
不大
没有
18. 你在学校寄宿吗?
寄宿
不寄宿
19. 若在学校寄宿,你对寄宿条件满意吗?
满意
不满意
十分不满
20. 若对学校技术条件不满意,请你简单评价:
21. 你现在和谁住在一起(监护人是谁)?
父亲
母亲
外公外婆或爷爷奶奶
亲戚
自己一个人
和自家的兄弟姐妹
22. 你和监护人聊天吗?
经常
有时
很少
从来不
23. 你有烦心事,你经常怎么做?
憋在心里不说
和老师说
写日记
和父母说
和朋友或同学说
和照顾我的人说
24. 平常谁帮你洗衣服?
父母
其他监护人
自己
其他
25. 生病时谁带你去看医生?
自己去
父母
其他监护人
忍着
其他
26. 你父母节假日给你买什么礼物?
书
玩具
新衣服
好吃的东西
给零花钱
什么也不买
27. 平时课余时间你经常干什么?
看书
上网吧
打手机游戏
看电视
找朋友玩
其他
28. 你的监护人(照顾你的人)对你管理的严吗?
很严
有点严
无所谓
基本不管
29. 监护人与老师的联系频率:
经常联系
偶尔联系
从不联系
30. 对自己学习的要求:
达到优秀
尽自己最大的努力
顺其自然
不想学习
31. 自己对学习的态度:
非常喜欢
喜欢
无所谓
讨厌
32. 你的学习目的:
为父母争光
为上大学,找个好工作,减轻父母负担
父母让我学的
不知道
33. 你打架等违纪情况:
经常
偶尔
没有
34. 你经常逃课或迟到吗?
经常
偶尔
没有
35. 放学后,你会写作业吗?
马上就做
玩一会儿再做
不做
抄别人的
有人管才会做
36. 你的学习成绩怎样?
优秀
较好
中等偏上
较差
37. 当你在学习上遇到问题的时候,你选择向谁寻求帮助?
老师
同学
照顾我的家人
需要没人辅导
其他
38. 你平时和同学交往多吗?
多
不是很多
几乎不交往
39. 为什么不和同学交往?
40. 老师了解你家庭情况吗?
了解
不了解
我也不清楚
41. 你希望你的老师:
对你学习严格要求
与你多交流
信任你
对你的长处及特长爱好多肯定
关心你的生活
公平对待你
多了解你的家庭状况
支持你看课外书
其他
42. 父母对学习的关心程度:
很关心,经常过问
偶尔过问
从不过问
43. 如父母有一人外出会留下:
父亲
母亲
无所谓
44. 你身边或周围有学生初中毕业后就不想上学了,你认为是哪种原因?
成绩不好,升学无望
不喜欢学习
经济贫困,只有外出打工
父母及家人不支持
读书无用
其他
45. 家人给零花钱频率:
经常
偶尔
没有
46. 你平均每天零花钱数量(元)大约是:
小于1元
1-3元
3-5元
5元以上
47. 零花钱开销主要用在:
学习用品
零食
游戏充值
去网吧
其他
48. 你觉得下面哪个因素对你的影响最大?
父母的外出
现监护人
家庭条件
同学朋友
学校课程
学校老师
学校条件
手机网络
其他
49. 你父母经常给你讲外面的事吗?
经常
有时候
很少
从来不
50. 你是否撒谎欺骗过家长,监护人和老师?
经常
偶尔
很少
没有
51. 你觉得今后生活会怎么样?
我为我的今后生活着急
我认为我今后的生活会很好
不知道我今后会怎样
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