福蕾行动留守困境儿童生活现状及需求调查问卷【复制】

小朋友及家长们，你们好！我们是上杭县上善社会工作服务中心的社工。非常感谢您及家人对本次调研的支持，后续我们将根据需要开展相应的服务，因此本次调研采取实名制，相关信息我们将做好保密管理。谢谢您的理解与支持！

一、儿童基本信息

1. 姓名

2. 年龄

3. 性别

4. 民族

5. 目前就读于几年级几班

（）年级（）班未入园、未入校

6. 目前就读于哪所学校

二、儿童的自我认知与评价（儿童本人作答）

7. 你认为自己的学习情况

学习无压力学习知识有困难厌学/不愿学习

8. 你的学习成绩是

优秀中等偏上中等偏下比较差

9. 你的爱好有

足球/篮球/乒乓球/羽毛球唱歌、舞蹈乐器类读书、写字电脑或手机游戏看电视/电影骑自行车户外跑步其他

10. 生活规律方面

生活规律，按时吃饭睡觉按时吃饭，爱熬夜不按时睡觉不按时吃饭，但按时睡觉吃饭睡觉都不规律

11. 你有什么烦恼

学习方面的交朋友方面的不被父母理解父母或其他家人关系不和睦带来的烦恼其他

12. 同学关系

关系紧密且融洽关系较为疏远与同学有矛盾

13. 朋友关系

没有好朋友有1-2个好朋友有3个及以上好朋友

14. 师生关系

关系紧密，主动求助关系疏远，单独沟通少

15. 父母外出打工有没有受到欺负或人身伤害

经常偶尔没有

16. 所受的伤害来源于

同学邻居老师一起居住的人社会上其他人其他

17. 你受到伤害是否告诉身边的人，告诉了哪些人？

没告诉告诉了父母告诉老师告诉同学报警处理不知道该和谁说其他

三、与父母相处情况（儿童本人作答）

18. 平时主要照料你的是谁

爷爷奶奶爸爸妈妈外公外婆其他

19. 爸爸妈妈外出打工时间

1-6个月6-12个月1-2年2年以上

20. 爸爸妈妈通常和你多久沟通一次

每天一周一周到一个月不固定基本不联系

21. 你有多长没有见到打工的父母

父母没有外出打工每天见一个月三个月左右半年一年以上

22. 你是否会想念外出打工的父母

经常想念有时想念不怎么想念

23. 想念父母的时候你选择如何应对

主动联系不联系不表达自己哭泣通过其他方式转移注意

24. 父母工作情况

技术工人生产与制造业的一般职工商业与服务业的一般职工个体户农民无业或失业下岗其他

25. 主要照料者文化程度

小学及以下初中高中大专大学本科及以上

26. 如果举办为期10天的冬夏令营活动，你会参加吗

27. 你希望社工能给你一些什么帮助（家长或儿童回答）

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