门诊患者住院预约信息登记表

为解决患者在医生开具住院证明后,因预约床位“来回跑,多处跑”的问题现门诊“一站式”服务中心开展住院患者床位预约服务,请根据患者的住院证内容及患者的病情准确填写预约登记信息。
1. 患者姓名
患者年龄
3. 患者性别
4.入院诊断
5.联系电话
6. 登记时间(示例:xxxx年xx月xx日xx时xx分)
7. 预约科室
8. 拟入院日期(示例:xxxx年xx月xx日)
9. 是否病情危重需要优先安排住院
10. 备注
更多问卷 复制此问卷