农村老年人健康教育情况调查问卷
您好!我是**大学的MPA研究生，正在进行一项关于农村老年人健康教育情况的调查。本次调查为匿名调查，获得的信息仅用于统计分析，我将对您的信息进行严格保密。麻烦您抽出宝贵的时间来填写这份问卷，
请选择符合您实际情况的选项打“√”。衷心感谢您对本次调研的参与和支持!
一、基本信息
1 您的性别
A. 男
B. 女
2 您的年龄
A. 60-64 岁
B. 65-69 岁
C. 70-74 岁
D. 75-79 岁
E. 80 岁以上
3 您目前的婚姻状况
A. 有配偶
B. 丧偶
4 您的学历
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中
D. 大学及以上
5 您个人的年总收入
A. 4000 元以下
B. 4000-6000 元
C. 6000- 10000 元
D. 10000 元以上
6 您的最主要经济来源为
A. 子女定期资助
B. 土地劳动所得
C. 养老金
D. 政府帮扶（低保户或低保边缘户）
E. 退休工资
F. 其他
7 您个人的年总支出
A. 4000 元以下
B. 4000-6000 元
C. 6000- 10000 元
D. 10000 元以上
8 您每年的医疗费用支出
A.1000 元以下
B.1000-3000 元
C.3000-5000 元
D.5000 元以上
9 您是否患有慢性病?
A 是（跳第 10 题）
B 否
10 您患有何种慢性病（可多选）
A.肝硬化
B. 糖尿病
C. 类风湿性关节炎
D. 高血压
E. 慢性肾功能衰竭
F. 贫血
G. 慢性心力衰竭
H. 消化性溃疡
I. 脑出血
J. 冠心病
K. 其他
11 您是否吸烟?
A. 是
B. 否
12 您是否主动参与健康教育活动?
A. 是
B. 否
二、健康意识
13 若您对健康教育在学到的知识不了解时，是否会提出疑问?
A. 从不提出
B. 有时提出
C. 经常提出
D. 总是提出
14 您是否定期参加健康体检?
A. 从不
B. 有时
C. 总是
15 身体有不正常症状或者预兆是会否主动告诉医护人员?
A. 从不
B. 有时
C. 总是
16 能主动与医务人员讨论关于自身健康的问题?
A 从不
B 有时
C 总是
17 您一般通过哪些途径获得健康知识?（可多选）
A 电视.
B 报纸.
C 网络视频.
D .医疗机构健康教育讲座
E. 家人讲解
F. 医院主动告知
G. 社会公益讲座
H. 乡村医生随访告知
I. 其他
18 您最希望通过哪些途径获得健康知识?（可多选）
A 电视.
B 报纸.
C 网络视频.
D .医疗机构健康教育讲座
E. 家人讲解
F. 医院主动告知
G. 社会公益讲座
H. 乡村医生随访告知
I. 其他
三、体育锻炼
19 是否定期锻炼身体?
A. 是
B. 否
20 您参加体育锻炼的频率?
A. 平均每月不足 1 次
B. 平均每月 1 次以上但不足每周 1 次
C. 平均每周 1次
D. 平均每周 2 次
E. 每周 3 次以上
21 您平均每次锻炼的时间?
A. 不足 30 分钟
B.30—60 分钟
C.60 分钟及以上
四、营养摄入
22 您每天用餐的次数为:
A. 一日一餐
B. 一日两餐
C. 一日三餐
23 您是否每一次都能按时就餐?
A. 是
B. 否
24 您是否每天至少都能食用到 1 次适量的奶制品?
A. 是
B. 否
25 您是否每周都能食用 2 次以上鸡蛋?
A. 是
B. 否
26 您是否每天都能食用到适量的家禽、肉类食品?
A. 是
B. 否
27 您是否每天都能吃两次或以上的水果?
A. 是
B. 否
28 您是否每天都能吃两次或以上的蔬菜?
A 是
B 否
29 您是否能主动选用低脂、低胆固醇的食物?
A. 是
B. 否
30 您是否限制进食糖或含糖的食物（如糖果）?
A. 是
B. 否
31 您认为影响您获取日常所需食物或营养品的因素有哪些?（可多选）
A. 所居住的地方较偏僻，交通不方便
B. 自身身体原因， 行动不便
C. 物价较高，经济负担较重
D. 资源相对稀缺， 可供选择的食物种类太少
E. 其他
五、人际关系
32 您目前是否与子女一同居住?
A. 是
B. 否
33 子女回家看望您的频率?
A. 每月一次或一次以上
B. 每一至三个月一次
C. 每三个月至半年一次
D. 每半年至一年一次
E. 每一年以上一次
34 您的子女是否时常通过电话等途径来慰问您?
A. 从不
B.有时
C.经常
D. 总是
35 当遇到难以解决的问题时，您是否会寻求他人的帮助?
A. 从不
B.有时
C.经常
D. 总是
36 当遇到难以解决的问题时，您通常会与谁一同讨论?
A. 子女
B. 配偶
C. 其他亲属
D. 村干部
E.邻居
F.朋友
六、精神生活
37 是否时常感到孤独
A. 是
B. 否
38 您是否满意自己的精神生活状态
A.不满意
B.基本满意
C.比较满意
D. 非常满意
39 您平时的休闲娱乐形式（可多选）
A. 使用村中的的篮球等设施运动
B. 与邻居、好友聊天或打牌
C. 参加村里集体娱乐活动，如广场舞等
D. 与家人跟随旅行团外出旅游
E. 在家看电视或听收音机
F. 其他
40 您最希望通过哪种途径改变自己目前的精神生活状态
A. 希望子女更多陪伴在自己身边
B. 希望村委会提供更多丰富的集体娱乐活动
C. 希望政府出资提供专门的文化休闲场所
D. 其他
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