2024年花东镇综合养老服务中心老年人日常生活服务需求调查问卷

亲爱的老人:
您好！我们来自广州市花都区启明社会工作服务中心承接的花东镇综合养老服务中心（颐康中心），为了进一步了解老年人的日常生活服务需求，提供相应的服务，特此开展本项调查。本次调查对于您的资料我们将予严格的保密，问卷不记名，请您根据您的真实情况，在合适的选项中打“√”进行填写，感谢配合！
                                                                                                                                     花东镇综合养老服务中心
                                                                                                                                                  2024年5月
一、【长者基本情况】
1、您的性别?
2、您的居住情况?
3、您的年龄?
4、您的婚姻状况?
5、您的文化程度?
6、您目前的收入来源?（可多选）
7、您目前与谁共同居住
8、当您遇到困难时最先会向谁求助:
二、【长者个人具体情况】
9、您的进食能力?
10、您的助浴需求?
11、您的个人妆容修饰能力?
12、您的大小便控制能力?
13、长者床椅转移能力?
14、您的上下楼梯能力?
15、您的感知觉与沟通能力?
16、你的听力情况如何?
17、您的意识水平能力?
18、您的社交能力?
19、您的个人健康情况? （可多选）
20、您目前的生活起居主要由谁照料?
21、您的亲朋支持情况?
22、您日常经常会做哪些事情?【可多选】
23、您参与社区活动的情况?
24、如果社工组织以下康乐文化活动，您最想参加以下什么活动?
三、【居家养老服务内容】
25、您是否听过居家养老服务?
26、您正在接受的服务?（可多选）
27、您更倾向于什么样的用餐方式?
28、如果在社区养老中心开餐，您希望可以提供什么样的餐饮服务?
29、我们将提供以下居家养老服务，您具体需要哪种服务?（可多选）
30（选填）除了以上提到的居家养老服务项目，您觉得居家养老服务中心还需要增加哪类服务?:
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