荷叶镇留守儿童需求调查问卷

亲爱的小朋友:

您好!我们是双峰县益馨社会工作发展中心驻荷叶乡镇(街道)社工,为了更好地与大家一起快乐充实地成长,提供各项具有针对性的服务,贴近您的生活,希望你能帮助我们填写以下调查表,我们将会遵从保密原则,对你所填的信息进行保密,本次调查的资料只作为数据统计之用,诚恳地希望得到您的合作,请提供真实的情况和想法。

双峰县荷叶社工站

2024年9月

填答说明:除特别说明可以多选的题目之外,其他问题只选一个选项,并请在选项前的( )内填入,划横线的部分可直接在横线上作答。

1、你的性别:( )
2、你的年龄: 岁
3、是谁在照顾你(可多选)( )
4、和现在一起居住的人谁关系最好?( )
5、父母回家的次数?( )
6、通常多久会跟父母联系一次(可视频可电话)( )
7、你会做什么家务吗?(可多选)( )
8、你在生活中遇到过哪些困难?(可多选)( )
9、你遇到困难时,一般会向谁寻求帮助?( )
10、在学校会遇到什么困难?(可多选)( )
11、你是否参加过社区内的活动?如果有,是参加过哪类活动?( )
12、你有了解过社工及社工所提供的服务吗?( )
13、你想要参加社工提供的哪些服务?(可多选)( )
14、是否愿意参加社工的服务( )
15、若有机会让你做小志愿者,你愿意参加吗?( )
16、你有没有其他想对我们说的(可以是心愿、期望、想法及建议等) 答:
选填:个人信息(如有活动或服务将会以电话形式通知)
小朋友,非常感谢你的支持,祝你和你的家人身体健康,生活愉快!
工作人员填写:问卷调查人对此儿童的观察总结包括:特殊需求、存在的问题或其他观察等
填写日期:                                              负责社工:                                  问卷负责人:
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