咨询预约登记表

1. 你是否是求助者本人：
以下所有问题请站在当事人（需要进行心理咨询的人）的角度进行填写。
2. 身份职业
3. 文化程度
请选择
4. 宗教信仰（没有可填无）
5. 婚姻状态
请选择
6. 现居住城市
7. 和谁同住
请选择
8. 在过去的两周里，做事时提不起劲或没有兴趣
9. 在过去两周里，感到心情低落、沮丧或绝望
10. 在过去的两周里，入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
11. 在过去的两周里，感觉疲倦或没有活力
12. 在过去的两周里，食欲不振或吃太多
13. 在过去的两周里，觉得自己很糟糕，或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
14. 在过去的两周里，动作或说话速度缓慢到别人已经觉察，或正好相反，烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
15. 在过去两周里，对事物专注有苦难，例如阅读报纸或看电视时不能集中注意力
16. 在过去的两周里，有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
17. 在过去的两周里，感觉紧张、焦虑或急切
18. 在过去的两周里，不能够停止或控制担忧
19. 在过去的两周里，对各种各样的事情担忧过多
20. 在过去的两周里，很难放松下来
21. 在过去的两周里，由于不安而无法静坐
22. 在过去的两周里，变得容易烦恼或急躁
23. 在过去的两周里，感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
24. 在需要的时候，我觉得可以找到人帮我
25. 和别人讲话对我来说是一种负担
26. 我很难入睡或睡不安稳
27. 我有过伤害自己的想法
28. 我觉得自己能够应付出现的问题
29. 来访主题
30. 困扰持续时间
请选择
31. 近期遭遇事件
32. 心理咨询经历
33. 是否看过精神科医生
34. 我在最近三个月曾经听到过/看到过别人听不到/看不到的人或事
35. 我感到有人或者组织想要伤害我，我处在危险中
36. 你想要咨询的问题（大致描述即可，可以帮助咨询师快速掌握你的基本情况。包括但不限于问题的类型、主要表现、个人感受与体验、持续事件、发生次数和频率、严重程度、对工作/生活/学习/社交的影响程度、以前采取过哪些解决方法、效果如何等等..........）
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