太原市老年人社区居家养老服务需求调查问卷

您好，为了解太原市老年人社区居家养老服务的需求及影响因素，现面向太原市60岁及以上居民进行有关社区居家养老服务的需求调查。本次调查结果仅用于学术研究，问卷采用匿名方式，不会泄露您的个人信息，希望您按照真实情况填写，您的真实填写对于本研究过程与结果非常重要，非常感谢您的支持与配合！祝您生活顺利，身体健康！

一、个人基本情况
1. 您的性别:
2. 您的年龄:
3. 您的文化程度:
4. 您的子女数量:
5. 您与子女的关系如何：
6. 您目前的居住状况:
7. 您的月收入:
8. 您目前的经济状况能满足您正常的生活需求吗?
二、健康状况
9. 您在生活中的自理能力:
10. 是否患有慢性病（如:高血压、高血糖、脑梗等疾病）:
11. 您是否有孤独感?
12. 您在生活中出现过抑郁的情况吗?
13. 您一年的的平均医药支出为多少?
三、参与状况
14. 您参与社会活动的频率:
15. 您愿意选择的养老方式是:
16. 您了解社区居家养老服务吗?
17. 您是否需要社区居家养老服务?
18. 您能够接受的社区居家养老服务收费标准是?
四、保障状况
19. 您是否有养老保险:
20. 您是否有医疗保险:
21. 您的收入主要来源是:
五、需求状况
22. 如果为您提供下面的居家养老服务，您的需求程度:
  • 非常不需要
  • 较不需要
  • 一般
  • 比较需要
  • 非常需要
起居照顾
送餐服务
保洁清理
家庭维修
陪同就医
定期体检
上门护理
应急服务
聊天解闷
文娱活动
心理疏导

填写完毕，感谢您的配合！

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