老年人居家养老服务选择意愿的影响因素研究调查问卷

尊敬的先生/女士:
       您好!广州医科大学课题组基于学术研究的需要，正在进行一项关于老年人居家养老意愿影响因素的研究。本研究旨在了解老年人的养老现状，为政府部门和医疗行政管理部门制定卫生政策提供参考。填写内容无关对错，您只需要根据实际情况填写就好。本问卷中您填写的任何信息和数据都将严格保密，请您放心填写，衷心地感谢您的合作与支持。
一、基本信息
1.您所在的城市或地区：
2.您的性别:
3.您的年龄段:
4.您的婚姻状况:
5.您的居住状况:
6.您现在的居住地址是:
7.您现在的户口类型是:
8.您现在主要生活在城市还是农村?
9.您的最高学历:
二、健康状况与医疗保健
1.您认为目前您的健康状况如何?
2.您对您的健康满意吗?
3.是否有医生曾经告诉过您有以下这些慢性生理疾病?
3.1是否有医生曾经告诉过您有高血压病?
3.2是否有医生曾经告诉过您有血脂异常（高血脂或低血脂）?
3.3 是否有医生曾经告诉过您有糖尿病或血糖升高（包括糖耐量异常和空腹血糖升高）?
3.4是否有医生曾经告诉过您有心脏病（如心肌梗塞、冠心病、心绞痛、充血性心力衰竭和其他心脏疾病）?
3.5是否有医生曾经告诉过您有中风（包括脑梗和脑出血）?
4.是否有医生曾经告诉过您有情感及精神方面问题?
5.是否有医生曾经告诉过您有与记忆相关的疾病（如老年痴呆症、脑萎缩、帕金森症）?
6.您平时感到孤独吗?
7.是否还有其他严重的疾病或身体不适我没问到?
8.您目前的生活自理状况如何?
9.请问您是否因为健康和记忆的原因，自己穿衣、洗澡、吃饭、起床、入厕、家务、做饭、购物、打电话等有困难?
10.您是否参与城乡居民基本或城镇职工养老保险？
11.您是否参与长期护理保险?
12.您是否会定期做体检?
13.您是否有规律地进行体育锻炼?
三、经济情况
1.您的主要经济来源是什么?（多选题）
2.您的月收入大概有多少?
3.家庭成员的月收入大概有多少?（这里的家庭成员指的是：您、您的配偶、与您经常有联系的子女）
4.家庭有无负债?（这里的家庭成员指的是：您、您的配偶、与您经常有联系的子女）
5. 家庭房产数?（这里的家庭成员指的是：您、您的配偶、与您经常有联系的子女）
四、家庭与社会支持
(填写说明:有些问题中涉及到的事项如果与您没有关联，请直接填写0。)
1.包括亲生子女、继子女和养子女，您现在一共有多少个子女?

1.1.1 老大每周平均和您聊天多少个小时？（单位：小时)

1.1.2 老大每周平均提供多少个小时的日常生活帮助？（单位：小时)

1.1.3 您从老大那里每个月平均会收到多少经济支持？即老大每月总共给钱多少元（如提供生活费、支付每月水电费及电话费、支付房贷/房租费用、提供粮食、买菜、买衣服或其他费用 ）。（单位：元)

1.2.1 老二每周平均和您聊天多少个小时？（单位：小时)

1.2.2 老二每周平均提供多少个小时的日常生活帮助？（单位：小时)

1.2.3 您从老二那里每个月平均会收到多少经济支持？即老二每月总共给钱多少元（如提供生活费、支付每月水电费及电话费、支付房贷/房租费用、提供粮食、买菜、买衣服或其他费用 ）。（单位：元)

1.3.1 老三每周平均和您聊天多少个小时？（单位：小时)

1.3.2 老三每周平均提供多少个小时的日常生活帮助？（单位：小时)

1.3.3 您从老三那里每个月平均会收到多少经济支持？即老三每月总共给钱多少元（如提供生活费、支付每月水电费及电话费、支付房贷/房租费用、提供粮食、买菜、买衣服或其他费用 ）。（单位：元)

1.4.1 老四每周平均和您聊天多少个小时？（单位：小时)

1.4.2 老四每周平均提供多少个小时的日常生活帮助？（单位：小时)

1.4.3 您从老四那里每个月平均会收到多少经济支持？即老四每月总共给钱多少元（如提供生活费、支付每月水电费及电话费、支付房贷/房租费用、提供粮食、买菜、买衣服或其他费用 ）。（单位：元)

1.5.1 老五每周平均和您聊天多少个小时？（单位：小时)
1.5.2 老五每周平均提供多少个小时的日常生活帮助？（单位：小时)
1.5.3 您从老五那里每个月平均会收到多少经济支持？即老五每月总共给钱多少元（如提供生活费、支付每月水电费及电话费、支付房贷/房租费用、提供粮食、买菜、买衣服或其他费用 ）。（单位：元)

2.与您共同居住的子女数？

3.子女中是否有儿子?
4.您现在一共有多少个兄弟姐妹?
5.您自我感觉与家人的关系如何?
6.家人对您选择居家养老服务的态度是?
7.您是否担心选择居家养老服务会影响与家人的关系?
8.如果您在日常生活方面需要照顾，比如（穿衣、洗澡、吃饭、起床、入厕、家务、做饭、购物、打电话等）有困难时，有亲人或朋友帮助您吗?
9.您觉得当前与邻里的关系怎么样?
10.您平时是否进行社交活动?（如串门、打电话或视频通话、打麻将、下棋、参加社团或社区组织活动等）
11.您觉得每天还是每周的总时间更能准确反映您的社交活动与交流习惯？
12.每天社交活动与交流时间:请估计您每天平均花费多少小时在以上社交活动或交流中（可多选，并分别估计时间)（备注: 请根据您的实际情况，尽可能准确地估计时间。如果某些活动您很少参与，可以直接填写“0”小时。)
13.每周社交活动与交流时间:如果您觉得每周的总时间更能准确反映您的社交活动与交流习惯，请估计您每周平均花费多少小时在上述活动中（同样，可多选并分别估计时间）（备注: 请根据您的实际情况，尽可能准确地估计时间。如果某些活动您很少参与，可以直接填写“0”小时。)
14.社区是否存在互助养老?（互助养老指的是：由社区或村落组织起来的，老年人之间相互帮助、共同生活的养老模式）
15.社区是否存在托老服务?（有托老服务指的是：社区或村落有日间托老服务中心，为老年人提供用餐、生活护理、健康康复、情感慰藉、文娱康乐等服务）
16.您所在社区或村落是否有老年活动中心、卫生服务中心等设施场所?
五、服务认知与需求
1.您是否了解过居家养老服务（如上门护理、家政服务、健康管理、心理慰藉等）?
2.您以前是否接受过居家养老服务（如上门护理、家政服务、健康管理、心理慰藉等）?
3.您对接受过的养老服务满意吗?
4.您对居家养老服务的总体印象如何?
5.有需要时您是否愿意接受社区居家养老服务?
6.如果您愿意接受居家养老服务，原因是?（多选题）
7.您认为哪几项居家养老服务对您来说最重要?（多选题）
8.总体来看，您对自己的生活是否感到满意?
9.以下哪些因素可能影响您选择居家养老服务?（请选择最可能影响您选择的3个选项）
10.您认为老年人的照料应该主要由谁承担?
感谢您耐心完成此问卷！您的反馈对我们深入研究老年人居家养老意愿非常重要，有助于社会更好地为老年人提供适合的养老服务。如果您有任何其他建议或意见，欢迎在问卷最后部分留言。
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