老年人健康状况调查问卷(SF-36中文版)

第一部分基本情况:
1. 1.姓名____________
2. 2.年龄____________岁
3.性别:(1)男 (2)女
4.民族:
5. 5.家庭住址____________
6. 6.身高____________(厘米)
7. 7.体重____________(千克)
8.请问您的婚姻状态是( )
9.请问您的文化程度( )
10.请问您的职业是( )
11.请问您的年经济收入( )
第二部分:
下面的问题是询问您对自己健康状况的看法、您的感觉如何以及您进行日常活动的能力如何。
1.总体来讲,您的健康状况是:
2.跟一年前相比,您觉得您现在的健康状况是

3.以下这些问题都与日常活动有关。您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制,程度如何?

3.1重体力活动(如跑步、举重物、激烈运动等)
3.2适度活动(如移桌子、扫地、做操等)
3.3手提日杂用品(如买菜、购物等)
3.4上几层楼梯
3.5上一层楼梯
3.6弯腰、曲膝、下蹲
3.7步行1500米左右的路程
3.8步行800米左右的路程
3.9步行约100米的路程
3.10自己洗澡、穿衣
4.在过去四个星期里,您的工作和日常活动有没有因为身体健康的原因而出现以下这些问题?
4.1减少了工作或其他活动的时间
4.2本来想要做的事情只能完成一部分
4.3想要做的工作或活动的种类受到限制
4.4完成工作或其他活动有困难(比如,需要额外的努力)
5.在过去四个星期里,您的工作和日常活动有没有因为情绪(如感到消沉或者忧虑)而出现以下问题?
5.1减少了工作或其他活动的时间
5.2本来想要做的事情只能完成一部分
5.3做工作或其他活动不如平时仔细
6.在过去四个星期里,您的身体健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社交活动?
7.在过去四个星期里,您有身体上的疼痛吗?
8.在过去四个星期里,身体上的疼痛影响您的正常工作吗(包括上班工作和家务活动)?
9.以下这些问题有关过去一个月里您的感觉如何以及您的情况如何。
9.1在过去一个月里持续的时间,您觉得生活充实吗?
9.2在过去一个月里持续的时间,您是一个精神紧张的人吗?
9.3在过去一个月里持续的时间,您感到垂头丧气,什么事都不能使您振作起来吗?
9.4在过去一个月里持续的时间,您觉得平静吗?
9.5在过去一个月里持续的时间,您精力充沛吗?
9.6在过去一个月里持续的时间,您的情绪低落吗?
9.7在过去一个月里持续的时间,您觉得筋疲力尽吗?
9.8在过去一个月里持续的时间,您是个快乐的人吗?
9.9在过去一个月里持续的时间,您感觉疲劳吗?
9.10在过去一个月里持续的时间,您的健康限制了您的社交活动(如走亲访友)吗?
10.总的健康情况:请对下面的每一句话,选出最符合您情况的答案
10.1我好象比别人容易生病
10.2我跟我认识的人一样健康
10.3我认为我的健康状况在变坏
10.4我的健康状况非常好

第三部分体力活动

1.在过去7天, 您有几天参加了持续10分钟以上的重度体力活动(如锄地、挖地等重体力耕作、建筑和装修、人力搬运、采矿、炼钢等; 快跑、快走、快速骑车、登山等)?

1.1有无体力活动?
49. 1.2每天花多长时间进行重体力活动?
_________小时 _________分钟
1.3您通常在哪些时点进行重度体力活动? [可多选]

2.在过去7天,您有几天参加了持续10分钟以上的中度体力活动(如家务、带孩子、整理庭院、驾车、电工、木工、教学等; 慢跑、跳舞、秧歌、健身操、一般速度骑车等,但不包括走路等)?

2.1有无中度体力活动?
52. 2.2每天花多长时间进行中体力活动
   _________小时 _________分钟
2.3您通常在哪些时点进行中度体力活动? [可多选]

3.在过去7天,您有几天持续10分钟以上外出散步(包括您下地和在家中的走动, 还包括下地路途以及您为了锻炼、消遣和休闲时的走路/散步)?

3.1有无外出散步?
55. 3.2每天花在散步中的时间是多少?     
_____小时 _____分钟
3.3您通常在哪些时点外出散步? [可多选]
57. 4.在过去7天内, 您每天坐着、靠着的时间是多少(包括下地/上班和在家时坐着的总时间, 如看书、看电视/电脑/手机、吃饭、聊天、玩棋牌等) ?        
________小时 _________分钟
5.请阅读每个部分的项目,然后勾选符合您现在情况的选项。(没有可以不选

四、睡眠

以下的问题仅与您过去一个月的睡眠习惯有关。

1.您通常上床开始睡觉的时间是 ____(例 22: 20)
2.您每晚通常要多长时间 ____(分钟) 才能入睡
3.每天早上通常起床时间是 ____(例 6: 20)
4.您每晚实际睡眠的时间有 ____分钟(不是待在床上的总时间,睡着的时间)
5.您是否午休?(过去一个月中
若您有午休的习惯,每天用于午休睡眠的时间有 ___分钟
6.过去一个月您是否因为以下问题而经常睡眠不好   (可以多选,没有可以不选
7.您对过去一个月的睡眠质量的评分:
8.过去一个月, 您是否经常要服药(包括从以医生处方或者在外面药店购买) 才能入睡?
9.过去一个月, 您在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态?
10.过去一个月, 您在积极完成事情上是否有困难?
10.您是与人同睡一床(睡觉同伴, 包括配偶) 或有室友?
11.如果您是与人同睡一床或有室友, 请问他(她) 过去一个月是否出现以下情况:(若以下情况都无,可不选
更多问卷 复制此问卷