社区老年高血压患者自我管理能力现状调查
尊敬的老年朋友:
您好！ 我们是长春中医药大学中医学专业的学生，为了更好地了解老年高血压患者的自我管理能力情况并开展服务活动，我们在全社区范围内开展了这项调查。本问卷的目的主要是为了了解老年高血压患者自我管理能力的基本状况，从而探讨老年高血压患者更有效的自我管理办法，提升老年高血压患者自我管理能力。因此，您的参与对我们的调查十分重要。此问卷不计姓名，请根据自己的实际情况填写，调查结果仅供学术研究使用，我们将对您填写的资料保密，感谢您的支持与配合！祝您身体健康，生活愉快！
一、基本情况
1、您的性别是:
A.男
B.女
2、您的年龄是:
A.50岁及以下
B.50-59岁
C.60-69 岁
D.70-79岁
E.80岁及以上
3、您所受的教育程度:
A.小学及以下
B.初中
C.高中/中专
D.大专及以上
4、您的婚姻状况
A.未婚
B.已婚
C.丧偶
D.离异
5.您多久测一次血压？
1周一次
1月一次
1-3个月一次
3-6个月一次
6-12个月一次
完全没规律，看情况
6.您测量血压的途径有
自己在家测
在医疗机构测
几乎不测量
7、您患高血压的年限:
A.1 年以下
B.1-3 年
C.3-5 年
D.5 年以上
10、您的高血压等级
A.已经控制
B.一级
C.二级
D.三级
E.不清楚
12、吸烟状况
A.不吸烟
B.戒烟
C.现吸烟
13、饮酒状况
A.不饮酒
B.戒酒
C.现饮酒
二、个人了解程度
1、您了解高血压判定的具体标准吗?
A.非常了解
B.一般了解
C.不了解
2、您了解高血压病症的表现有哪些吗?
A.非常了解
B.一般了解
C.不了解
3、您了解影响血压升高或降低的因素吗?
A.非常了解
B.一般了解
C.不了解
4、您了解高血压会带来哪些并发症吗?
A.非常了解
B.一般了解
C.不了解
5、您对高血压健康知识的了解主要来自于?
A.医务人员
B.社区讲座
C.网络平台
D.广播电视
E.其他
三、个人生活习惯
1.您平时经常运动吗
从不
很少
有时
经常
总是
2.您在运动前后是否会测量血压
从不
很少
有时
经常
总是
3.您平时有饮食偏好吗？
有
没有
4.您是否有在运动后感到血压降低的经历？
从不
很少
有时
经常
总是
5.您是否了解运动时应避免的高血压风险行为？
不了解
有所了解
勉强了解
了解
非常了解
6.您平时会吃以下的食物吗？
油腻食物
辛辣咸辛食物
含糖量高
蔬菜水果
7.您平均每晚的睡眠时间是多少？
少于5小时
5-6小时
6-7小时
7-8小时
8小时以上
8.您是否出现一下睡眠问题？
入睡困难
夜间易醒
早醒
睡眠不深
多梦
白天困倦
9.您平时容易感到焦虑或者担忧吗？
从不
很少
有时
经常
总是
10.您是否觉得记忆力有所下降？
从不
很少
有时
经常
总是
11.您是否对未来充满信心？
从不
很少
有时
经常
总是
四、客观环境因素
1、您患病之后，家人的态度是怎样的?
A 非常关心
B 和平常一样
C 不关心
2、您家人主要能在以下哪方面协助您?
A 监督服药
B 饮食管理
C 陪伴运动
D 陪同看病
E 心理支持
F 其他
3、您在生活中有熟悉的病友吗?
A.很多
B.几个
C.没有
4、您平常是否愿意和病友讨论病情与体会?
A.非常愿意
B.一般
C.不愿意
5、您是否会在其他病友向您倾诉的时候产生同感?
A 不会
B 偶尔会
C 经常会
7、病友之间开展互助活动你是否愿意参加?
A 愿意
B 不愿意
8、您觉得病友之间的相互监督对是否对规范您的用药情况以及生活情况有用?
A 有用
B 有用但用处不明显
C 完全没用
D 不清楚
9、社区里是否有针对高血压患者单独开过活动（健康讲座、义诊）?
A 是
B 否
您平时有什么可以分享的管理高血压方法吗？
针对我们这次调查您有什么建议吗？
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