乡村居住环境适老性调查问卷（大佛社区）
您好，我们是成都理工大学的研究生，正在做一项关于成都周边地区的乡村环境适老性现状的研究，希望您可以配合并帮助我们了解一下情况，问卷过程大概需要十分钟，并且问卷内容仅用于进行本课题的学术研究，不涉及个人隐私，感谢您的抽出宝贵时间配合与支持我们！
1. 填表日期
A1：被访者基本信息
2. 您的性别：
男
女
3. 您的年龄段：
≤60
60-70
＞70
4. 您的学历：
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
A2：家庭基本信息
5. 家中总人口数
6. 家中60岁以上人口数
7. 共同生活人口数
8. 60岁以上老年人健康状况
非常差
1
2
3
4
5
非常健康
B1：建筑设计
9. 房屋修建时间
1980-1990
1990-2000
2000-2010
2010至今
10. 建筑层高
低于2.6m
2.6m-3m
高于3m
11. 建筑朝向
B2.建筑构造
12. 建筑结构
砖木结构
砖混结构
钢筋混凝土结构
其他结构
13. 建筑主要结构部位是否有开裂倾斜
无开裂、无倾斜，结构稳定
建筑非主体结构部分有些许开裂情况
建筑主体结构有些许开裂，无倾斜
建筑主体结构有较大开裂，但无倾斜情况
建筑主体结构有开裂且有倾斜情况
14. 建筑外墙做法
石灰砂浆+240mm空心砖/实心砖+水泥砂浆/贴瓷砖
石灰砂浆+370mm实心粘土砖+水泥砂浆/贴瓷砖
石灰砂浆+240mm实心粘土砖+砖墙勾缝
石灰砂浆+370mm实心粘土砖+砖墙勾缝
15. 墙体是否有保温隔热层
是
否
16. 建筑门材料
木门
卷帘门
塑钢门
防盗钢质门
17. 建筑窗材料及构造
木窗
铝合金窗
钢窗
塑钢窗
18. 建筑屋顶形式
平屋顶
坡屋顶
平坡结合
19. 建筑屋顶构造
混凝土现浇
预制混凝土板
彩钢瓦
木构架瓦屋面
20. 觉得房屋住着是否安全
很不满意
1
2
3
4
5
很满意
C：建筑空间
C1：起居室
21. 起居室使用面积
≥20m²
16m²-20m²
13m²-16m²
10m²-13m²
＜10m²
22. 起居室光照度
≥300lx
250-300lx
200-250lx
150-200lx
＜150lx
23. 客厅/起居室的光环境是否满足日常需求
很不满意
1
2
3
4
5
很满意
C2：卧室空间
24. 卧室使用面积
≥12m²
11-12m²
10-11m²
8-10m²
＜8m²
25. 卧室声环境
≤30dB
30-40dB
40-50dB
50-60dB
＞60dB
26. 对卧室的声环境是否满意
很不满意
1
2
3
4
5
很满意
27. 卧室光照度
≥200lx
170-200lx
140-170lx
100-140lx
＜100lx
28. 对卧室的光环境是否满意
很不满意
1
2
3
4
5
很满意
29. 卧室温度
30. 卧室TVOC浓度
0.00mg/m³
0.00-0.02mg/m³
0.02-0.04mg/m³
0.04-0.06mg/m³
＞0.06mg/m³
31. 室内PM2.5浓度
0-5ug/m³
5-15ug/m³
15-25ug/m³
25-35ug/m³
＞35ug/m³
32. 觉得卧室的空气是否能够流通，通风条件是否满意
很不满意
1
2
3
4
5
很满意
C3：餐厨空间
33. 餐厨空间使用面积
＞5㎡
4.5-5㎡
4-4.5㎡
3.5-4㎡
＜3.5㎡
34. 厨房有无排烟以及排水基础设施
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
C4：卫生间
35. 卫生间与老年人卧室的距离是否合理
很不合理
1
2
3
4
5
很合理
36. 卫生间有无排水换气等基础系统
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
37. 卫生间是否进行干湿分离设计，若没有，是否对日常生活产生影响
是
否
38. 卫生间使用面积
≥3.0m²
2.8-3.0m²
2.6-2.8m²
2.4-2.6m²
＜2.4m²
39. 便池形式
坐便
蹲便
40. 若为坐便，座便器高度为多少
41. 便池旁是否有安装扶手
是
否
C5：室内外交通空间
42. 坡道坡度
≤1：20（2.86°）
1：20~1：15（3.81°）
1：15~1：12（4.76°）
1：12~1：8（7.13°）
＜1：8
43. 室外台阶宽度_____mm 踏步深度______mm
台阶高度______mm
44. 室内过道宽度
≥1.2m
1.1-1.2m
1-1.1m
0.8-1m
＜0.8m
45. 在室内行走是否感觉活动不开或较为拥挤
很不满意
1
2
3
4
5
很满意
46. 过道处是否有设置扶手
是
否
47. 楼梯踏步踏面宽度：_________mm
踏步踢面高度_________mm
48. 楼梯是否采用防滑材料，是否安装防滑条
未采用防滑材料，未安装防滑条
采用防滑材料，未安装防滑条
未采用防滑材料，安装防滑条
采用防滑材料且安装防滑条
D：建筑设备系统
49. 家中电器是否规整且为安全插座
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
50. 家中使用的主要能源
柴薪
天然气
液化石油气
沼气
51. 在使用电气时是否按照标准安全使用
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
52. 家中是否有应急设备
有联网的智能应急系统，并且有应急医疗设备（如医疗箱）
有村中统一的应急按钮，并且有应急医疗设备
没有应急系统，但有应急医疗设备
没有应急系统，也没有应急医疗设备
53. 家中是否有安装监控
是
否
E：交通条件
54. 您出行主要的交通工具是什么
走路
自行车
摩托车/电瓶车
开车
公交车
55. 到集市的距离：______ 时间：______
到医院的距离：______ 时间：______
到村委的距离：______ 时间：______
F：公共服务设施
56. 您对日间照料场所的满意程度
很不满意
1
2
3
4
5
很满意
57. 村中的卫生站是否能满足生病时的需求
很不满意
1
2
3
4
5
很满意
58. 您平时参加日间照料场所活动的频率
每周5次及以上
每周3-5次
每周去1-3次
几乎不参加
59. 村中集市的规模能否满足日常需求
很不满意
1
2
3
4
5
很满意
60. 您每天的娱乐方式主要是
呆在家中
外出打牌
与邻居聊天
外出散步
61. 您是否与子女同住
是
否
62. 您是否有积极参加村中活动，没有的原因
是
否
63. 您在村中是否还有岗位
是
否
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