晓鱼心理咨询-预约登记

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此问卷用于预约心理咨询，收集必要信息。所填内容将受到严格保密，未经同意，不会另作他用，请放心作答。
1. 我已阅读了问卷说明，充分了解此问卷的目的及隐私设置。我愿意填写后续内容并提供给咨询师，我承诺以下所有信息均为本人填写且真实有效。
2. 姓名（希望我怎么称呼您）
3. 基本信息
4. 近期心理状态评估
【近期】是否正在服用精神药物，及药物作用
【近期】是否有自杀尝试或计划
是否做过抑郁焦虑量表（结果如何）
是否有严重失眠
是否
5. 【过去】心理经历
6. 咨询动机及预期
咨询目标和预期
预期咨询持续多少次达到目标
对咨询是否有担心和顾虑
7. 倾向的咨询时间区间段（多选）
  • 20：30-21：30
  • 21:30-22:30
  • 22:00-23：00
  • 22:30-23：30
星期一
星期二
星期三
星期四
8. 常用联系方式（邮箱地址、或微信号）
9. 其他（有什么其他需要补充的吗？）
10. 个人心理状态描述（设置中）
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外观
功能
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