糖尿病客户需求调查问卷
1. 您的姓名？
2. 您的性别？
3. 您的年龄？
4. 您的职业是？
A.工人
B.农民
C.教师
D.学生
E.行政人员
F.医务人员
G.退休
H.其他
5. 您的学历是？
A.小学及以下
B.初中
C.高中/中专
D.大专
E.本科
F.硕士及以上
6. 您的婚姻状况是？
A.未婚
B.已婚
C.离异
D.丧偶
E.其他
7. 您的家庭年人均收入是？
A.1000元
B.1000-3000元
C.3000元-5000元
D.5000-10000元
E.10000元以上
8. 您对糖尿病的了解程度是？
A.非常了解
B.了解
C.了解一点
D.了解很少
E.根本不了解
9. 您目前的糖尿病类型？
A.Ⅰ型糖尿病
B.Ⅱ型糖尿病
C.妊娠期糖尿病
D.特殊糖尿病
E.其他
10. 您认为糖尿病的典型症状有哪些？(可多选)
A.多饮、多食、多尿、体重减轻
B.易渴、喝水多、尿多
C.不明原因消瘦
D.反复皮肤感染、痔疮不易愈合
E.视力模糊
F.双手或双足对称性疼痛
G.都没有
11. 您多长时间会测一次血糖？
A.每天
B.每周
C.每月
D.感到不舒服时再测
E.从不检测
12. 您认为糖尿病会遗传吗？
A.会
B.不会
C.不清楚
13. 您认为以下哪种方法对治疗糖尿病最有效？(可多选)
A.药物治疗
B.饮食控制
C.适量运动
D.心理治疗
14. 您一般通过什么渠道了解糖尿病的治疗信息？(可多选)
A.电视
B.报纸
C.网络
D.医生
E.其他
15. 如果有机会您是否会参加关于糖尿病防治的相关讲座？
A.是
B.否
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