居民咀嚼槟榔情况及口腔健康知识与行为调查问卷
一、基本信息
1. 性别:
男
女
2. 年龄:
18岁以下
19-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
3. 职业:
学生
企业员工
自由职业者
公务员/事业单位
农民
退休人员
其他（请具体说明）
4. 学历
初中及以下
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
5. 您目前是否有咀嚼槟榔的习惯?
是，每天
偶尔
曾有，现已戒除
从未
二、咀嚼槟榔习惯（仅针对有咀嚼槟榔习惯者,如选择“从未”，则跳过此部分）
6. 您开始咀嚼槟榔的年龄是?__________岁
7. 您每天大约咀嚼多少槟榔?
少量（1-5个）
中量（6-10个）
大量（10个以上）
8. 您通常在什么情况下咀嚼槟榔?（可多选）
社交场合
工作时
休闲时
特定时间段（如饭后、睡前）
其他（请具体说明）
9. 您是否尝试过戒除槟榔?
是，成功戒除
是，但失败了
否，从未尝试
三、口腔健康知识与行为
10. 您多久进行一次口腔自我检查?
每天
每周
每月
很少或从不
11. 您多久看一次口腔科医生?
每年至少一次
牙齿有问题时
很少或从不
12. 您有口腔白斑或者红斑吗?
是
否
不确定
13. 当口腔溃疡持续不愈合时，您认为多久后应该考虑就医?（请选择一个时间点）
超过一周
超过两周
超过一个月
出现剧烈疼痛或其他症状时
总是立即就医，不论时间长短
其他，请说明:
14. 您是否知道长期咀嚼槟榔可能增加患口腔癌的风险?
是
否
不确定
15. 您是否了解以下哪些口腔癌的相关知识?（可多选）
口腔癌的好发部位
口腔癌的早期症状
口腔癌的预防措施
口腔癌的治疗方法
口腔癌的死亡率
其他（请具体说明）
16. 如果您发现自己有口腔癌的可疑症状（如长期不愈的口腔溃疡、口腔黏膜白斑等），您会如何处理?
立即就医
观察一段时间再看
自己买药治疗
不予理会
17. 您认为以下哪些因素可能增加患口腔癌的风险?（可多选）
吸烟
饮酒
嚼槟榔
不良口腔卫生
遗传因素
其他（请具体说明）
三、意见与建议
18. 您认为社区或政府应该采取哪些措施来减少槟榔的消费和降低口腔癌的风险?（开放性问题）
19. 您还有哪些关于口腔健康或槟榔消费的建议或问题想要分享或提出?（开放性问题）
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