【示例】大学生安全防范意识情况的调查问卷

1. 孩子的姓名及学号是

2. 孩子现阶段与（）住在一起共同生活

父亲母亲爷爷奶奶外公外婆哥哥姐姐弟弟妹妹其他家庭成员

3. 现居住地址（区县—小区—楼栋门牌号）

4. 在家中由（）指导孩子学习

爸爸妈妈爷爷或奶奶外公或外婆其他

5. 孩子在家里有没有独立的学习空间（）

有自己的房间，相对安静整洁的固定的学习空间没有自己的房间，但是有自己的学习空间（书桌）没有固定的学习空间，学习环境不佳

6. 孩子的特长或爱好是

7. 孩子识字情况（仅作为学情了解）

识字量不大，生活中、阅读时会简单认识一些字识字量较大，能自主阅读

8. 孩子是否有阅读、听故事的习惯

还未养成习惯，以前的老师带读，家长偶尔带读有，家长要求养成阅读习惯，目前引导孩子阅读、听故事有，家长引导下，孩子爱好阅读，积极主动找书阅读，喜欢书店、图书馆

9. 孩子在家中，每天或者每几天是否有亲子阅读时段。

目前没有有

10. 孩子平时是否会做简单的劳动

会，且完成得不错愿意参与劳动，但还需要指导与鼓励从没有劳动过，需要学习劳动技能

11. 孩子每天使用电子设备（如手机、平板电脑、看电视等）的时间是

30分钟内1小时内2小时内2小时以上

12. 孩子有无重大病史

无有

13. 孩子需要特殊照顾的地方，包括身体方面和心理方面(没有填“无”)

生理方面(身体状况长期不佳;生理动作发展较一般孩子明显的迟缓等)无感官动作方面(有严重视力问题;经常揉眼睛，看东西会眯眼睛或贴课本或桌面贴得很近等)口语能力方面(口语能力表达差、无法与老师或同学沟通;听话理解能力差等)个人生活适应方面(脏乱、无法维持个人卫生;应变能力差，经常不会随着情境调整自己的行为或态度;不会自行上厕所等)行为情绪适应方面(情绪表达不适当，和情境不合;退缩、胆子很小;脾气很大，经常会生很大的脾气、骂人等)(智力障碍，IQ≤70;多动症/孤独症/发育迟缓等)

14. 您还有什么想和班主任或任课老师说的?

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