农村老年人养老服务现状及需求调查问卷

尊敬的老年朋友
       您好!
       我是吉安职业技术学院医护学院的一名学生,此次调研活动是为了解老年人的养老服务现状及需求,发现养老困境并加以解决。本次调查以匿名方式进行,对您的所有回答将会严格保密,请您放心填写,再次感谢您的配合与支持。
一、个人基本情况
1. 您的性别:（）
2. 您的年龄段:（）
3. 您的文化程度:（）
4. 您的婚姻状况:（）
二、生活照料情况
5. 您的健康状况:（）
6. 您现在有哪些疾病:（）
7. 是否参加体力劳动:（）
8. 参加体力劳动的类型:（）
9. 您的生活自理能力如何:（）
10. 您在生活自理方面主要面临的困难是什么:（）
三、精神慰藉情况
11. 您时常会感到孤独吗:（）
12. 您与子女联系的频率:（）
13. 您平时可以向谁倾诉心中苦闷（可多选）:（）
14. 您的娱乐活动都有哪些:（）
15. 村里是否组织各种文娱活动:（）
16. 希望村里组织哪些文娱活动:（）
四、养老方式情况
17. 你现在主要属于哪种养老模式:（）
18. 您最喜欢以下哪种养老方式:（）
19. 您了解新型养老模式吗:（）
20. 您了解到的新型养老模式有哪些（）
21. 您了解新型养老模式的渠道有哪些:（）
五、养老保障满意度情况
22. 对您目前的生活照料满意不:（）
23. 对您目前的精神慰藉（子女关怀，文化娱乐等）满意不:（）
24. 对您目前的养老模式满意不:（）
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