老年人健康、心理调查问卷
1. 您的年龄是？
A 60-65岁
B 66-70岁
C 71-75岁
D 76岁及以上
2. 您的性别是？
A 男
B 女
3. 您目前的健康状况如何？
A 很好
B 良好
C 一般
D 较差
4. 您是否有定期进行体检？
A 是
B 否
5. 您的睡眠质量如何？
A 很好
B 良好
C 一般
D 较差
6. 您是否经常感到孤独？
A 是
B 否
7. 您是否参加过社区组织的活动？
A 是
B 否
8. 您是否有慢性疾病？
A 高血压
B 糖尿病
C 心脏病
D 关节炎
E 其他
9. 您平时会通过哪些方式来保持身体健康？
A 锻炼
B 健康饮食
C 定期体检
D 服用保健品
E 其他
10. 您在日常生活中是否需要他人的帮助？
A 需要帮助做饭
B 需要帮助购物
C 需要帮助洗澡
D 需要帮助服药
E 不需要帮助
11. 您是否有过抑郁或焦虑的情绪？
A 经常
B 偶尔
C 很少
D 从未
12. 您平时有哪些兴趣爱好？
A 看书
B 看电视
C 散步
D 下棋
E 其他
13. 您的子女是否经常来看望您？
A 经常
B 偶尔
C 很少
D 从不
14. 您对目前的生活满意吗？
A 非常满意
B 满意
C 一般
D 不满意
15. 请问您对社区老年人服务有何建议或意见？
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