老年人心理健康质量调查问卷
1. 您的年龄是？
A 60-65岁
B 66-70岁
C 71-75岁
D 76岁及以上
2. 您的性别是？
A 男
B 女
3. 您的婚姻状况是？
A 已婚
B 丧偶
C 离婚
D 未婚
4. 您是否与子女同住？
A 是
B 否
5. 您是否经常参加社区活动？
A 是
B 否
6. 您是否有固定的社交圈子？
A 是
B 否
7. 您是否定期进行体检？
A 是
B 否
8. 您的睡眠质量如何？
A 很好
B 较好
C 一般
D 较差
E 很差
9. 您是否有慢性疾病？
A 是
B 否
10. 您是否感到孤独？
A 经常
B 有时
C 偶尔
D 从不
11. 您通常通过哪些方式缓解压力？
A 运动
B 阅读
C 听音乐
D 与朋友聊天
E 其他
12. 您是否愿意接受心理咨询或治疗？
A 愿意
B 不愿意
C 视情况而定
13. 您认为以下哪些因素对您的心理健康影响最大？
A 健康状况
B 家庭关系
C 经济状况
D 社交活动
E 生活环境
14. 您是否会与家人或朋友分享您的心理困扰？
A 经常
B 有时
C 偶尔
D 从不
15. 请问您还有其他想要补充的建议或意见吗？
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